Von der Initiative of
Von der Initiative of German NeuroIntensive Trial Engagement IGNITE der DGNI wurde die prospektive Beobachtungsstudie PANDEMIC (Pooled Analysis of Neurologic DisordErs Manifestating in Intensive care COVID-19) aufgelegt, um spezifisch und systematisch der Rolle des SARS-CoV-2 bei neuro-intensivmedizinischen Verläufen auf die Spur zu kommen. Ziel ist es, für diesen potenziell relevanten Teil der Erkrankung Therapieoptionen abzuleiten, so Prof. Dr. med. Julian Bösel, Kassel, Präsident elect der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin e. V. (DGNI). SARS-CoV-2 kann Hirnhautentzündungen hervorrufen Besonderes Aufsehen erregte jüngst ein Fallbeispiel aus Japan [6], bei dem SARS-CoV-2 bei einem jungen Mann eine Hirnhautentzündung (Meningitis) ausgelöst hat. „Wie nach den Erfahrungen bei SARS und MERS zu erwarten war, zeigt diese Kasuistik eindrucksvoll, dass das Nervensystem bei Während des Krankentransports kam es zu mehreren epileptischen Anfällen, so dass er intubiert und beatmet werden musste. In der Klinik wurde eine ausgeprägte Nackensteifigkeit diagnostiziert. Die MRT zeigte den Befund einer Meningoenzephalitis mit Hyperintensitäten entlang der rechten lateralen Ventrikelwand sowie rechts mesiotemporal und in der Hippocampusregion. Im Thorax-CT fanden sich zusätzlich Hinweise auf eine virale Pneumonie. Dennoch war der Nasen-Rachen-Abstrich auf SARS-CoV-2-negativ, im Liquor jedoch konnte spezifische SARS-CoV-2-RNA nachgewiesen werden. SARS-CoV-2 könnte potenzieller Schlaganfallauslöser sein COVID-19 ist kein rein pneumologisches Krankheitsbild. Bei den Patienten treten häufig neurologische Begleitsymptome auf. CURRENT REPORT COVID-19-Erkrankungen befallen sein kann, und zwar auch bei sehr jungen Patienten“, erklärt Professor Berlit. In der aktuell publizierten Kasuistik [6] wird berichtet, dass der 24-jährige Mann in den ersten acht Tagen seiner Erkrankung wegen Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit und Fieber zweimal einen Arzt aufgesucht hatte. Eine Lungenröntgenuntersuchung war unauffällig. Am neunten Tag der Erkrankung wurde er bewusstlos aufgefunden. Ob die in der Wuhanstudie [2] stattgehabten Schlaganfälle eine direkte Infektionsfolge sind oder ob sie bei schwerkranken COVID-19-Patienten aufgrund schlaganfallbegünstigender Begleit erkrankungen häufiger auftreten, ist noch unklar. In der Wuhanstudie wurden Laborparameter der schwer betroffenen COVID-19-Patienten ausgewertet. Auffällig war, dass Patienten mit neurologischen Symptomen eine geringere Lympho zytenzahl aufwiesen, was auf eine herabgesetzte Immunabwehr hindeutet. Außerdem hatten sie höhere Blut-Harnstoff-Stickstoff-Spiegel (BUN). Die Gruppe der Patienten mit schweren respiratorischen Verläufen wies insgesamt auch höhere D-Dimer-Spiegel auf. „D-Dimere steigen bei einer Sepsis an, können aber auch auf eine 28
COVID-19 Aktivierung des Gerinnungssystems hinweisen, wie sie auch bei anderen schweren Virusinfektionen bekannt sind. SARS-CoV-2 könnte so Schlaganfälle begünstigen“, erklärt Professor Dr. Götz Thomalla, Hamburg, Sprecher der DGN-Kommission Zerebrovaskuläre Erkrankungen. Wichtig ist, auch bei beatmeten Patienten Schlaganfälle rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die erhöhte Schlaganfallrate bei Patienten mit schweren COVID-19-Erkrankungen ist auch Gegenstand des Editorials in JAMA Neurology [4]. Die Editoren heben hervor, dass es vor allem multimorbide Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck sind, die schwer an COVID-19 erkranken. Die höhere Schlaganfallrate könnte somit einem Selektionsbias geschuldet und keine direkte Infektionsfolge sein. „Ob ein Schlaganfall direkte Folge der schweren SARS-CoV-2-Infektion ist, gilt als eine wichtige Forschungsfrage, der wir gezielt nachgehen müssen. Wichtig ist aktuell aber, dass Schlaganfälle auch bei beatmeten Patienten rechtzeitig erkannt und behandelt werden“, erklärt Berlit. SARS-CoV-2 kann Guillain-Barré- Syndrom auslösen Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) entsteht durch eine überschießende Autoimmunreaktion häufig in Folge von Infektionen, z. B. nach bakterieller Darminfektion oder Infektion mit dem Zytomegalievirus. Neben anderen Lähmungserscheinungen kann bei einigen Pa tien ten auch die Atemmuskulatur in Mitleidenschaft gezogen werden, so dass sie beatmet werden müssen . Anfang April wurde erstmals die Möglichkeit eines SARS-CoV-2-assoziierten GBS in „Lancet Neurology“ diskutiert [7]. Kurz darauf folgten zwei weitere Publikationen aus Europa, die ein GBS bzw. eine GBS-Variante bei COVID-19-Patienten beschreiben [8, 9]. Nach diesen Publikationen gilt nun auch SARS-CoV-2 als GBS-auslösender Erreger. Der erste Fallbericht [7] betrifft eine 61-jährige Frau aus China, deren SARS-CoV-2-Rachenabstrich positiv war, jedoch erst an Tag 8 kamen Husten, Fieber sowie Zeichen einer viralen Pneumonie im Thorax-CT hinzu. Die Frage war, ob es sich um einen Zufall handelte. Jedoch bereits zwei Wochen später wurde eine Fallserie mit GBS bei fünf italienischen SARS-CoV-2-Patienten veröffentlicht [8]. Von 1.000−1.200 COVID-19-Patienten erkrankten fünf innerhalb von 5−10 Tagen nach Symptombeginn von COVID-19 an einem GBS, drei dieser Patienten mussten maschinell beatmet werden. In der Studie konnte allerdings nicht abgegrenzt werden, ob die Beatmung wegen des GBS oder der respiratorischen Infektion notwendig wurde. Typischerweise treten das klassische GBS oder dessen Varianten zehn Tage bis zu vier Wochen nach der zugrundeliegenden Infektion auf. Alle bisher berichteten SARS-CoV-2-Patienten erkrankten bereits 5–10 Tage nach Symptombeginn der COVID-19-Erkrankung. Wichtig ist, dass bei Patienten mit GBS (oder Miller-Fisher-Syndrom) abgeklärt wird, ob eine SARS-CoV-2-Infektion vorliegt. Umgekehrt muss bei Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen, abgeklärt werden, ob nicht ein GBS/MFS eigentliche Ursache der Beatmungspflichtigkeit sein CURRENT REPORT 29
