UPDATE 2018 LDL-Senkung mit PCSK9-Hemmung: Was sagen die Leitlinien? Ulrich Laufs, Leipzig, und Winfried März, Mannheim CONFERENCES Im August 2016 wurden die ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias neu aufgelegt [1]. Wesentliche Therapieziele und die Prinzipien der Führung von Patienten mit Hypercholesterinämie haben sich gegenüber der vorhergehenden Fassung kaum geändert: Das therapeutische Ziel für LDL-Cholesterin wird nach wie vor vom individuellen Ausgangsrisiko des Patienten abhängig gemacht (Tabelle 1). Tabelle 1: Zielwerte für LDL-Cholesterin nach der neu aufgelegten gemeinsamen Leitlinie von ESC und EAS [1]. Risiko Sehr hohes Risiko • dokumentierte KHK* oder • Diabetes mellitus mit Endorganschäden oder anderen Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Hypertonie) oder • eGFR
UPDATE 2018 Tabelle 2: In Deutschland erhältliche monoklonale Antikörper gegen PCSK9. Alirocumab (Sanofi) Evolocumab (AMGEN) Handelsname Praluent Repatha Am Markt seit 2. November 2015 15. September 2015 Antikörper Human IgG1 Human IgG2 Dosierung Anwendung gemäß EMA- Zulassung und Fachinformation 75 mg alle zwei Wochen 150 mg alle zwei Wochen Begleitend zu einer Diät zur Behandlung bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder gemischter Dys lipi d ämie: • in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen, oder • als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten mit einer Statinunverträglichkeit oder wenn Statine kontra indiziert sind. 140 mg alle zwei Wochen, 420 mg alle vier Wochen, bis 420 mg alle zwei Wochen Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder gemischter Dyslipidämie zusätzlich zu diätetischer Therapie: • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierbaren Statin-Dosis die LDLC- Ziele nicht erreichen, oder • allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statinintoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie Repatha wird bei Erwachsenen und Jugendlichen im Alter von zwölf Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien angewendet. gilt besonders für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und hohen Ausgangswerten oder für Patienten, die Statine wegen Muskelbeschwerden nicht vertragen. Hinzu kommt eine erhebliche interindividuelle Variabilität des Ansprechens der Statinbehandlung. Ein weiteres Problem der Behandlung mit Statinen ist, dass bei Patienten, die zur Hypertriglyzeridämie neigen, die Triglyzeridspiegel unter Statinen ansteigen können. PSCK9-Hemmung: Ein innovatives Therapieprinzip Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PSCK9) ist ein vor mehr als zehn Jahren identifizierter Regulator des LDL-Rezeptors. Vereinfacht gesagt, verklebt er LDL und LDL-Rezeptor bei Aufnahme in die Zelle. Dadurch wird verhindert, dass sich LDL und LDL-Rezeptor in den Endosomen voneinander trennen und der Rezeptor zur Zelloberfläche zurückgeführt wird. Der Rezeptor steht dann für die LDL-Aufnahme nicht mehr zur Verfügung, während Rezeptoren im PSCK9-armen Milieu als „Mehrweg-Rezeptoren“ agieren, d. h. 80–120-mal LDL aufnehmen. PCSK9-Hemmer wiederum binden zirkulierendes PSCK9 und machen es damit unschädlich. In Deutschland sind zwei monoklonale Antikörper gegen PCKS9 im Handel, Alirocumab und Evolocumab. Die Entwicklung von Bocozizumab wurde wegen des Auftretens neutralisierender Antikörper inzwischen eingestellt. Ausweislich der Fachinformation sind die Indikationen für Evolocumab und Alirocumab breit (Tabelle 2). Vermindern PCSK9-Antikörper kardiovaskuläre Ereignisse? In die randomisierte klinische Endpunktstudie FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With CONFERENCES 9
