PAVK Warum und wie jeder
PAVK Warum und wie jeder Kardiologe eine periphere arterielle Verschlusskrankheit berücksichtigen sollte Eva Freisinger, Münster CONFERENCES Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist als Manifestation der Arteriosklerose in der unteren Extremität eng mit der Entstehung der koronaren Herzkrankheit verbunden. Beide Erkrankungen teilen kardiovaskuläre Risikofaktoren, welche ihr Entstehen und Fortschreiten begünstigt. Hierzu zählen unter anderem das Alter, die arterielle Hypertonie, der Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen und der Nikotinabusus. Besonderes Augenmerk gilt hierbei dem Diabetes, da er durch die veränderte Stoffwechsellage, die begleitenden Schäden der peripheren Nerven und die Auswirkungen auf das Fußskelett (diabetische Osteopathie) das Entstehen von akralen Wunden stark begünstigt. Ferner sind durch die Einflüsse des Diabetes Komplikationsraten, insbesondere Infektionen und Wundheilungsstörungen, deutlich erhöht und in der Folge verbunden mit einem bis zu 1,5-fach gesteigertem Amputationsrisiko [1]. Ein weiterer Risikofaktor, der insbesondere für Patienten mit PAVK eine Herausforderung darstellt, ist die körperliche Inaktivität. Schon in niedrigen PAVK- Stadien mit schmerzbedingter Einschränkung der Gehstrecke (Claudicatio intermittens) fällt den 14
PAVK Betroffenen regelmäßige Ausdauerbewegung wie Gehen, Laufen oder Nordic Walking ausgesprochen schwer. Damit verbunden sind häufig Übergewicht, Abbau der Muskulatur und Depressionen, welche einen effektiven Herz- und Gefäßsport zusätzlich erschweren. Bei mindestens einem von vier Patienten mit koronarer Herzkrankheit lässt sich eine anderweitige arteriosklerotische Gefäßmanifestation nachweisen. Patienten mit PAVK haben zu 60 % eine polyvaskuläre Erkrankung, am häufigsten eine zusätzliche koronare Herzkrankheit [2]. Die Ausdehnung der Gefäßarteriosklerose bestimmt wesentlich die Prognose der betroffenen Patienten: Das Risiko für einen kumulativen klinischen Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder stationärem Krankenhausaufenthalt auf Grund eines atherothrombotischen Ereignisses liegt bei nur einem betroffenen Gefäßbereich bei 12,6 % pro Jahr. Dieses Risiko erhöht sich auf 21,1 % bei zwei und auf 26,3 % bei drei betroffenen Gefäßregionen [3]. Kardiovaskuläre Erkrankungen führen seit Langem die bundesweiten Todesursachenstatistiken an. Auch die Todesursache bei Patienten mit PAVK besteht zumeist in Ereignissen des Herz-Kreislauf-Systems gefolgt von pulmonalen Erkrankungen [4]. Insbesondere Patienten im fortgeschrittenen Stadium der PAVK haben eine deutlich reduzierte Prognose. So erleiden etwa 10 % aller Patienten mit kritischer Extremitätenischämie innerhalb von vier Jahren einen Herzinfarkt, und etwa die Hälfte der Patienten verstirbt in diesem Zeitraum [5]. Aber auch bereits Patienten in niedrigen PAVK-Stadien (Rutherford 1–3) weisen ein 9%iges Mortalitätsrisiko innerhalb von vier Jahren auf. Eine begleitende koronare Herzkrankheit erhöht dieses Risiko weiter um das 1,23-fache (13 %), in Kombination mit einem Diabetes sogar 1,76-fach (21 %) (nicht publizierte Daten). Diagnose der PAVK Dr. med. Eva Freisinger eva.freisinger@ukmuenster.de Die Erkennung einer PAVK ist daher von außerordentlicher Bedeutung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (und umgekehrt). Als Standard hat sich hier die einfach anwendbare Methode der Ankle-Brachial-Index-Messung (ABI-Messung) etabliert. Bei exzellenter Vorhersagekraft (Sensitivität 88 %, Spezifität nahezu 96 %) dient sie nicht nur der zuverlässigen Feststellung einer PAVK. Die Abnahme der peripheren Druckdifferenz korreliert zudem sehr gut mit dem Mortalitätsrisiko [6]. Dennoch hat dieses Vorgehen ihre Tücken: Ist nur der Messwert einer einzigen Unterschenkelarterie pathologisch verändert, so wird dies gemäß der aktuell gültigen ESC-Definition (jeweils der höchste Knöcheldruck in Relation zu dem höchsten Brachialdruck) nicht als PAVK erfasst. In einem kardiovaskulären Risikokollektiv macht es aber durchaus Sinn, auch Borderline-PAVK-Patienten zu identifizieren, also solche, bei denen der ABI- Wert nur einer Unterschenkelarterie sicher unter dem Grenzwert von 0,9 liegt. Die Borderline-PAVK macht in Patienten zur elektiven Koronarangiogra- Quelle/ Bildrechte: J. Schick CONFERENCES 15
