TRIPLE-THERAPIE NACH
TRIPLE-THERAPIE NACH STENTING NOAK anstelle von Vitamin-K-Antagonisten bei Hochrisikopatienten Lisa Riesinger, München Ziel unserer Untersuchung war es, den Einfluss einer Therapie mit neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) anstelle von Marcumar bezüglich Blutungen und thromboembolischen Komplikationen unter einer Triple- Therapie nach Stenting bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern zu evaluieren. Obwohl bisher randomisierte Daten zur Auswahl der oralen Antikoagulantien im Rahmen einer Triple-Therapie fehlen, wurde in den 2014 erschienenen Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation eine Triple-Therapie mit NOAK als gleichwertig zur Triple-Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcumar) empfohlen. CONFERENCES Um die in den Leitlinien empfohlene Therapie mit NOAK anstelle von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) im Rahmen einer Triple-Therapie bezüglich ihrer Wirksamkeit und Sicherheit zu überprüfen, untersuchten wir (unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. med. Wakili, Universitätsklinikum Essen) in einer retrospektiven Analyse Patienten mit Vorhofflimmern und Stenting, die zwischen 01/2013 und 06/2016 am Klinikum der LMU München behandelt wurden. In einem Follow-up, entweder telefonisch oder im Rahmen von Wiedervorstellungen in der Klinik, wurde das Auftreten von Blutungen oder ischämischen Ereignissen abgefragt. Als primärer Endpunkt wurden klinisch relevante Blutungen (BARC ≥2) gewählt. Sekundärer Endpunkt war ein kombinierter Wirksamkeitsendpunkt bestehend aus Myokardinfarkt, Stentthrombose, Tod jeder Ursache, Schlaganfall oder anderen Thromboembolien. Da Patienten mit Vorhofflimmern und einer koronaren Herzerkrankung zu einem Hoch-Risiko-Kollektiv zählen, die nicht nur ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse, sondern aufgrund ihrer medikamentösen Behandlung auch ein erhöhtes Blutungsrisiko haben, wurden insbesondere Pa tienten mit hohem HAS-BLED-Score (Risikoscore für Blutungskomplikationen) und CHA2DS2-VASc-Score (Risikoscore für thromboembolische Ereignisse) betrachtet. Methodik und Ergebnisse Insgesamt wurden 765 Patienten in die Analyse eingeschlossen und im Mittel 439 Tage nachverfolgt. 281 Patienten erhielten eine Triple- Dr. med. Lisa Riesinger lisa.riesinger@med.uni-muenchen.de Therapie mit NOAK, 484 mit Marcumar. Insgesamt erlitten 29 NOAK-Patienten (10,4 %) und 58 Marcumar- Patienten (12,4 %) eine relevante Blutung (BARC ≥2). Ein signifikanter Unterschied konnte in der Kaplan-Meyer-Überlebensanalyse weder bei Patienten mit niedrigerem Blutungsrisiko (HAS-BLED ≤2; n=419; NOAK: 18 (9,9 %), VKA: 23 (10,5 %); p=0,452), noch bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED >2; n=346; NOAK: 11 (10,9 %), VKA: 35 (14,3 %); p=0,696) gezeigt werden. Den kombinierten Wirksamkeitsendpunkt erreichten 32 Patienten (11,4 %) mit NOAK und 74 Patienten (15,3 %) mit Marcumar. Auch hier ergab sich weder bei Patienten mit niedrigem thromboembolischen Risiko (CHA2DS2-VASc-Score ≤5; n=538; NOAK: 21 (11,7 %), VKA: 55 (15,9 %); 24
TRIPLE-THERAPIE NACH STENTING p=0,707), noch bei Patienten mit hohem thromboembolischen Risiko (CHA2DS2-VASc-Score >5; n=227; NOAK: 11 (11,1 %), VKA: 19 (14,7 %); p=0,829) ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapieregimen. Fazit Eine Triple-Therapie mit NOAK anstelle von Vitamin-K-Antagonisten scheint eine sichere Alternative darzustellen, auch wenn bislang große randomisierte Studien fehlen. Unter NOAK anstelle von Marcumar traten in unserer retrospektiven Analyse keine vermehrten Blutungen oder ischämischen Ereignisse auf, jedoch konnte auch keine Verminderung der untersuchten Endpunkte gezeigt werden. Zur Reduktion des Blutungsrisikos bleiben weitere Studien zur dualen Therapie anstelle von Triple-Therapie abzuwarten. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Dr. med. Lisa Riesinger Klinikum der Universität München, Campus Großhadern Marchioninistraße 15, 81377 München Geschätzter Ereignisanteil (%) 10,0 5,0 Kontrollgruppe CCM-Behandlung • Mehr Lebensqualität • Geringere Hospitalisierung 0,0 0 50 100 150 Zeit (Tage) A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of Cardiac Contractility Modulation, W.T. Abraham et al, JACC Heart Failure, Volume 6, Issue10, October 2018, Pages 874-883 Kardiale Kontraktilitätsmodulation zur Therapie der Herzinsuffizienz
