WELTHERZTAG Wo stehen
WELTHERZTAG Wo stehen wir in der LDL-Therapie? Symposiumsbericht Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen in Deutschland als Todesursache nach wie vor an erster Stelle. Einer der Hauptrisikofaktoren für deren Entstehung ist ein dauerhaft erhöhtes LDL-Cholesterin. Gelingt es, dieses frühzeitig zu erkennen und ausreichend zu senken, könnten kardiovaskuläre Ereignisse verhindert und die damit verbundenen hohen Mortalitätsraten deutlich reduziert werden. Unter einer Standardtherapie mit Statinen allein erreichen allerdings nur etwa 20 % der behandlungsbedürftigen Patienten den angestrebten Zielwert. Um die erforderlichen Zielwerte dennoch einzuhalten, stehen heute moderne Kombinationspräparate (Statin plus Ezetimib) zur Verfügung, die das LDL-Cholesterin effektiver absenken. Über den aktuellen Stand der Forschung und den klinischen Alltag berichteten Experten anlässlich des Weltherztags am 27. September in Berlin. EDUCATION Je niedriger das LDL-C, desto geringer das kardiovaskuläre Risiko Aufgrund zahlreicher epidemiologischer und klinischer Untersuchungen an Populationen mit unterschiedlich hohem LDL-Cholesterin (LDL-C) und unterschiedlich erhöhtem Herz-Kreislauf- Risiko weiß man heute sehr gut über den – auch im unteren Bereich – linearen Zusammenhang zwischen der Höhe des LDL-C und dem kardiovaskulärem Risiko Bescheid [1–3]. Für Patienten mit erhöhtem LDL-C und für Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko (Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, früheres kardiovaskuläres Ereignis, frühere Bypass-OP, pAVK, eGFR
WELTHERZTAG Reduktion in Prozent 0 -20 -40 -60 -80 -15 % -47 % -29 % -88 % einer Statinbehandlung profitieren. Die einzige Ausnahme waren die Patienten mit einem Diabetes mellitus [6]. Windler ist sich dennoch sicher, dass die Cholesterinsenkung als präventive Maßnahme auch aufgrund der hohen Zahl an kardiovaskulären Ereignissen im Alter an Bedeutung gewinnt. Er plädiert allerdings dafür den Zielbereich für Ältere dem Zielwert für die Sekundärprävention anzupassen und deutlich unter 100 mg/dl anzusetzen [7]. Auch bei jüngeren Patienten ohne weitere Risiko faktoren sollte man früh und spätestens ab einem LDL-C von 120 mg/dl an eine medikamentöse Therapie denken. -100 mittlere LDL-Reduktion relatives KHK-Risiko mittlere LDL-Reduktion relatives KHK-Risiko Abbildung 1: Effekt des PCSK9-Gens auf das LDL-C und auf die Reduktion des relativen Risikos innerhalb von 15 Jahren. Links: Merkmalsträger einer Loss-of-Function-Mutation kaukasischer Herkunft. Rechts: Merkmalsträger afrikanischer Herkunft (modifiziert nach [5]). In einer Studiengruppe mit afrikanischen Probanden mit Nonsense-Mutationen des PCSK9- Gens, deren LDL-C sogar um 28 % (100 mg/dl vs. 137 mg/dl) niedriger lag, entwickelte nur ein einziger der 85 Merkmalsträger eine koronare Herzkrankheit innerhalb der 15 Jahre. Das entspricht einer Reduktion des relativen Risikos um 88 % (Hazard Ratio 0,11; p=0,03) (Abbildung 1) [4, 5]. Der Zusammenhang zwischen LDL-C und kardiovaskulären Ereignissen ist am stärksten bis zum 50. Lebensjahr und geht kontinuierlich zurück. „Wir kommen in der Primärprävention heute mit unserer Therapie in vielen Fällen zu spät“, erklärte Wendler. Ramos et al. konnten in ihrer Studie mit 46.864 Teilnehmern zeigen, dass Personen ≥75 Jahre in der Primärprävention – mit den Zielwerten der Primärprävention – bezüglich kardiovaskulärer und Gesamtsterblichkeit nicht mehr von Sekundärprävention: The lower, the better Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der European Atherosclerosis Association (EAA) empfehlen bei kardiovaskulären Patienten mit sehr hohem Risiko ein LDL-C-Ziel von
