PRÄVENTION IATROGENER
PRÄVENTION IATROGENER SCHLAGANFÄLLE CPS besitzt das CE-Zeichen und wurde kürzlich von der FDA zum Einsatz bei allen TAVI-Patienten unabhängig vom OP-Risiko freigegeben. Dies ist deswegen bedeutsam, weil die TAVI-Behandlung derzeit für immer mehr Patienten eingesetzt wird, so zum Beispiel für Patienten mit mittlerem oder geringem Risiko und potenziell sogar für Patienten mit asymptomatischer Aortenstenose [15]. Ziel der vorliegenden Pilotstudie war die Untersuchung der Sicherheit und Machbarkeit eines Einsatzes des Sentinel® CPS während der VT-Ablation bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung. Gleichzeitig erhoffte man sich neue Erkenntnisse zu den histo-pathomorphologischen Korrelaten der zerebralen Embolien, die bei einem solchen Eingriff auftreten können [16]. Dr. med. Christian-Hendrik Heeger christian.heeger@gmx.net CONFERENCES Methoden und Ergebnisse In dieser Pilotstudie unterzogen sich elf Patienten mit ischämischer Herzerkrankung und anhaltender ventrikulärer Tachykardie (VT) einer Katheterablation unter CPS-Schutz [16]. Das CPS wurde vor der Ablation über die rechte Arteria radialis appliziert. Die VT-Ablation wurde dann über einen kombinierten Zugang transaortal und transseptal gemäß der bekannten Technik durchgeführt [17, 18]. Alle VT wurden erfolgreich abgetragen [16]. Applikation und Entfernung des CPS verliefen in allen Fällen erfolgreich und ohne Zwischenfälle. Es wurden während und nach dem Eingriff weder Komplikationen noch transiente ischämische Attacken oder Schlaganfälle beobachtet. Bei allen Patienten fanden sich im CPS Gewebereste, die erfolgreich aufgefangen worden waren. In der aktuellen Studie wurden die Filter separat untersucht, um die Art und Menge der während der Ablation aufgefangenen Gewebereste analysieren zu können. Folgende Arten von Material wurden vor der Studie als relevant eingestuft und untersucht: akute und organisierte Thromben, Herzklappengewebe, Gewebe aus der Arterienwand, Verkalkungen, Fremdkörper, Myokardgewebe und Gewebe aus dem nekrotischen Kern. Alle 22 Filter bei den elf Patienten hatten sich ordnungsgemäß entfaltet. Bei jedem einzelnen Patienten bestand das aufgefangene Material hauptsächlich aus akutem, thrombozytenreichem Thrombus (91 %), meist in Kombination mit anderem Gewebe (91 %), gefolgt von Gewebe aus der Arterienwand (73 %), Fremdkörpern (55 %) und Myokardgewebe (27 %). Herzklappengewebe, Verkalkungen und Gewebe aus dem nekrotischen Kern wurden nur in geringem Umfang gefunden (jeweils 9 %). Organisierte Thromben wurden bei keinem Patienten gefunden. Schlussfolgerungen Mit der steigenden Zahl endokardialer Katheterablationen geht auch ein erhöhtes Potential für Embolien durch biologische Materialien und Fremdkörper einher. Dies kann schwerwiegende 40
PRÄVENTION IATROGENER SCHLAGANFÄLLE Folgen haben, wie etwa Schlaganfälle während oder nach dem Eingriff. Wir berichten hier erstmals über die zerebrale Protektion und das Einfangen von Geweberesten mithilfe des Sentinel® CPS während der endokardialen VT-Ablation. Auch bei diesem Eingriff erscheint die Applikation des CPS machbar und sicher. Bei jedem einzelnen Patienten wurden Gewebereste in den Filtern identifiziert – ein bemerkenswertes Ergebnis, das alle interventionellen Elektrophysiologen aufhorchen lassen sollte. Es könnte zur Entwicklung einer besseren Prävention iatrogener Schlaganfälle im Rahmen solcher Eingriffe führen. Referenzen 1. Priori SG et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36: 2793–867. 2. Kuck KH et al. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 31–40. 3. Sapp JL et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016; 375: 111–21. 4. Bohnen M et al. Incidence and predictors of major complications from contemporary catheter ablation to treat cardiac arrhythmias. Heart Rhythm 2011; 8: 1661–6. 5. Whitman IR et al. Brain Emboli After Left Ventricular Endocardial Ablation. Circulation 2017; 135: 867–77. 6. Medi C et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 531–9. 7. Kapadia SR et al. Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2017; 69(4): 367–77. 8. Seeger J et al. Cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement significantly reduces death and stroke compared with unprotected procedures. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10(22): 2297–303. 9. Ghanem A et al. Novel approaches for prevention of stroke related to transcatheter aortic valve implantation. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013; 11: 1311–20. 10. Naber CK et al. First-in-man use of a novel embolic protection device for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2012; 8: 43–50. 11. Van Mieghem NM et al. Incidence and predictors of debris embolizing to the brain during transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 718–24. 12. Frerker C et al. Cerebral protection during MitraClip implantation: Initial experience at 2 centers. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 171–9. 13. Meincke F et al. Rationale of cerebral protection devices in left atrial appendage occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2017; 89: 154–8. 14. Schmidt T et al. Histology of debris captured by a cerebral protection system during transcatheter valve-in-valve implantation. Heart 2016; 102: 1573–80. 15. Schäfer U. Safety and efficacy of protected cardiac intervention: clinical evidence for sentinel cerebral embolic protection. Interventional Cardiology Review 2017; 128– 32: 128–32. 16. Heeger CH et al. Cerebral protection during catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with ischemic heart disease. J Am Heart Assoc 2018; 7. pii: e009005. 17. Heeger CH et al. Catheter ablation of frequent ventricular tachycardia after interventional left ventricular restoration with the Revivent-TranscatheterTM-system. Clin Case Rep 2016; 4: 339–43. 18. Heeger CH et al. Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias arising from the cardiac outflow tracts – recent insights and techniques for the successful treatment of common and challenging cases. Circulation journal 2016; 80: 1073–86. Dr. med. Christian-Hendrik Heeger Medizinische Klinik II (Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin ), Sektion Elektrophysiologie, Universitäres Herzzentrum Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck CONFERENCES 41
