1.400 Mittleres PTH
1.400 Mittleres PTH (pg/ml) 1.200 1.000 800 Cinacalcet 600 EDUCATION 400 Baseline Anzahl der Patienten Cinacalcet 338 293 300 304 303 291 die Etelcalcetid-Gruppe 341 286randomisiert 300 302worden 308 waren, 299 erreichten eine mehr als 50%ige Reduktion der PTH- Konzentrationen, in der Cinacalcetgruppe hingegen waren es 138 Patienten (40,2 %) (p=0,001; 95 % CI, 4,7 %–19,5 %), was einer Überlegenheit der i.v.- Substanz entsprach. Die Schlussfolgerung war, dass Etelcalcetid das PTH signifikant stärker absenkte als Cinacalcet. Es war auch in der Senkung der Phosphatspiegel im Serum effizienter als Cinacalcet. Ein weiteres interessantes Studienergebnis war, dass es die Biomarker des Knochenumsatzes (knochenspezifische alkalische Phosphatase und Phosphat) reduzierte. Der Anteil der Patienten, die eine 30%ige Reduktion von FGF23 erreichten, betrug in Woche 12 84 % vs. 72 % und in Woche 27 75 % vs. 58 % zugunsten von Etelcalcetid. Auf dem ERA-EDTA-Kongress 2017 in Madrid wurde eine Etelcalcitid-Substudie [5] vorgestellt, die die Effekte einer veränderten Begleittherapie mit dem Ziel der Anhebung der Calciumspiegel Etelcalcetid 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 27 288 302 Studienwoche Abbildung 1: PTH-Konzentrationen modifiziert nach [4]. 288 277 277 270 256 265 255 276 298 (Gabe 291 von aktiven 291 Vitamin-D-Analoga, 293 288 283 274 Anhebung 289 des Dialysatcalciums oder Calciumsupplementation) auf die FGF23-Spiegel untersuchte. Es zeigte sich, dass der FGF23-Effekt nachließ, je mehr aktives Vitamin D gegeben wurde. „Das war nicht überraschend, weil wir wissen, dass Vitamin D die FGF23-Spiegel im Blut anhebt“, erklärte Professor Ketteler. „Aber ich war etwas erstaunt, dass die Calciumgabe keinen Effekt auf die FGF23-Spiegel hatte. Wir sehen, dass FGF23 noch viele Fragen aufwirft und ein weites Forschungsfeld darstellt. Auch wenn wir immer noch nicht wissen, ob die FGF23-Senkung in der Zukunft ein therapeutisches Ziel darstellen wird, wissen wir zumindest, dass eine effektive FGF23-Senkung medikamentös möglich ist.“ Im Hinblick auf Nebenwirkungen und unerwünschte Ereignisse wurden in der „Head-to- Head“-Studie keine Sicherheitssignale beobachtet. Eine symptomatische Hypocalcämie war selten, 30
aber bei 233 der Patienten (68,9 %), die mit Etelcalcetid behandelt worden waren, und bei 204 Patienten (59,8 %), die Cinacalcet eingenommen hatten, fielen die Calciumwerte im Serum ab. Ein überraschender Befund war laut Professor Ketteler die relativ hohe Rate an Übelkeit und Erbrechen in beiden Studienarmen, die doppelt so hoch war wie in den placebokontrollierten Studien. „Man muss wissen, dass die Patienten in der „Head-to- Head-Studie“ ein elektronisches Tagebuch führten und täglich gefragt wurden, ob sie Übelkeit verspürten. Das könnte potenziell zu einer vermehrten Berichterstattung geführt haben. Wir wissen alle, dass Hämodialysepatienten sich von Zeit zu Zeit nicht wohl fühlen, was nicht immer an einem einzigen Faktor oder einer einzigen Medikation liegt. Ich denke, dass die klinische Praxis zeigen wird, inwieweit mögliche Nebenwirkungen relevant oder therapielimitierend sind.“ Umstellung von Cinacalcet auf Etelcalcetid Die deskriptive SWITCH-Studie [6] zeigte, dass die Umstellung von Cinacalcet auf Etelcalcetid ohne Probleme oder Sicherheitssignale möglich ist. Die Therapie mit Etelcalcetid in der Initialdosis von 5 mg war nach einer minimalen „Washout“-Phase von sieben Tagen durchführbar, vorausgesetzt, dass die Calciumwerte bei 8,3 mg/dl oder höher lagen. Eine Subgruppenanalyse wurde durchgeführt, in der die Patienten, die vorher 30, 60 oder 90 mg Cinacalcet erhalten hatten, separat ausgewertet wurden. Es zeigte sich, dass die Patienten, die die 30 mg Dosis eingenommen hatten, unter 5 mg Etelcalcetid dann die geringsten mittleren Calciumspiegel aufwiesen, während die Patienten mit höheren Dosen kaum von Calciumabfällen betroffen waren. „Offensichtlich traten bei denjenigen, die bereits relativ dosisresistent waren, auch die geringsten Wirkungen auf den Calciumspiegel auf.“ Professor Ketteler fasste zusammen, dass Etelcalcetid eine effektive Behandlungsoption aufgrund seiner höheren Potenz, seiner Fähigkeit zur Krankheitskontrolle und seiner einfachen Handhabung darstellt. „Es ermöglicht eine Therapie im Einklang mit den Leitlinien.“ Autorin: Bettina Albers, PhD Referenzen 1. Official Journal of the International Society of Nephrology. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD– MBD). Available at: https://kdigo.org/wp-content/ uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKDMBD-GL-Update.pdf 2. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2012; 367(26): 2482–94. 3. Block GA, Bushinsky DA, Cunningham J et al. Effect of Etelcalcetide vs Placebo on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: Two Randomized Clinical Trials. JAMA 2017; 317 (2): 146–55. 4. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S et al. Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317 (2): 156–64. 5. Wolf M, Block G, Chertow G et al. Impact of Etelcalcetide on FGF23 levels during the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients on hemodialysis – ERA-EDTA 2017 [SO033]. 6. Liss K et al. American Society of Nephrology Annual Meeting; November 3–8, 2015; San Diego, CA. #TH-PO871 Dieser Artikel entstand mit freundlicher Unterstützung der Amgen Deutschland GmbH. Der Originalartikel wurde in englischer Sprache im „European Nephrology Portal“ (ENP) publiziert. Die deutsche Übersetzung wurde von Prof. Dr. M. Ketteler überprüft und freigegeben. Reprint: ERA-EDTA 2018 Congress Review. Symposium “Recent advances in pathophysiology and management of CKD-MBD. Amgen Europe”. Publiziert im “European Nephrology Portal” (ENP). https://www.enp-era-edta.org Der Abdruck erfolgte mit freundlicher Genehmigung der ERA- EDTA. DE-NP-416-0918-067787 EDUCATION 31
