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Leseprobe CONNEXI Nephrologie Dialyse Transplantation Ausgabe 1-2020

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ANTIKOAGULATION IN DER

ANTIKOAGULATION IN DER NEPHROLOGIE Antikoagulation bei Vorhofflimmern und chronischer Niereninsuffizienz Katrin Gebauer, Münster CONFERENCES Während die Prävalenz von Vorhofflimmern mit fortschreitender Niereninsuffizienz steigt, nimmt zum einen auch das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolisationen zu, zum anderen erhöht sich aber auch das Risiko für Blutungskomplikationen unter oralen Antikoagulanzien [1]. Das Risiko für Nebenwirkungen der Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern wie auch das für thrombembolische Ereignisse ist bis zum Stadium G3b (eGFR 30–44 ml/min) nach KDIGO mittels randomisierten kontrollierten Interventionsstudien untersucht worden, und es konnte eine Risikoreduktion der systemischen Embolisationen für orale Antikoagulatien nachgewiesen werden. Eine gleichzeitige Risikoreduktion bei geringerer Blutungskomplikation konnte in zahlreichen Kollektiven von Studien der nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAK) nachgewiesen werden. Anders ist jedoch die Situation in den schwereren Stadien der Niereninsuffizienz. Hier liegen im Stadium G4 nach KDIGO (eGFR 15–29 ml/min) lediglich Kohortenstudien vor, in denen orale Antikoagulanzien zwar das Risiko für Thrombembolien bei Vorhofflimmern reduzierten, es fehlen aber Vergleiche zu NOAK wie auch randomisierte Fallkontrollstudien, die diese Ergebnisse untermauern können. Für das Kollektiv der terminal niereninsuffizienten Patienten (Stadium 5 nach KDIGO, eGFR

ANTIKOAGULATION IN DER NEPHROLOGIE flimmern ist sicherlich das schwer abschätzbare Blutungsrisiko insbesondere bei Dialysepatienten. Die im klinischen Alltag für die Notwendigkeit einer Antikoagulation herangezogenen Entscheidungshilfen in Form des CHA 2 DS 2 -Vasc-Score und des HAS-BLED-Score sind beide nicht für Patienten mit Niereninsuffizienz im Stadium 5 validiert. Andere Entscheidungskriterien wie modifizierbare Blutungsrisikofaktoren wie z. B. Anämie, eingeschränkte Plättchenfunktion oder Biomarker wie das High sensitive Troponin I können die Entscheidung für oder gegen eine Antikoagulation beeinflussen, allerdings sind diese Parameter bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wegen der Urämie und dem Einfluss der Niereninsuffizienz auf die Kinetik der Messwerte nicht verlässlich zu verwerten. Einsatzmöglichkeiten nicht-Vitamin- K-abhängiger Antikoagulanzien und Marcumar bei Niereninsuffizienz Bis zu einer eGFR von 60 ml/min können alle auf dem deutschen Markt verfügbaren NOAK (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) und auch Phenprocoumon verabreicht werden. Für Apixaban gilt eine uneingeschränkte Anwendung der vollen Dosierung (10 mg/d) bis zu einer eGFR von 30 ml/ min. Alle anderen NOAK müssen in der Dosis ab einer eGFR von

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