DIAGNOSTIK UND THERAPIE
DIAGNOSTIK UND THERAPIE Primäre FSGS CONFERENCES SRNS Ciclosporin Prednisolon (ggf Tacrolismus) SDNS FRNS Ciclosporin Tacrolismus Mycophenolatmofetil SSNS Tapering, Urinstix-Kontrollen Rituximab Abbildung 1: Schema eines Therapiealgorithmus für die „primäre“ FSGS. Allgemeinmaßnahmen, wie Blutdruckeinstellung mit RAAS-Inhibition etc., sollten parallel durchgeführt werden. Abk.: SRNS: steroidResistentes nephrotisches Syndrom, SSNS: steroidsensibles nephrotisches Syndrom, SDNS: steroidabhängiges nephrotisches Syndrom, FRNS: Frequent Relapsing nephrotisches Syndrom oft auch diätetische Beratung und allenfalls die Antikoagulation bei sehr niedrigem Serumalbumin als Thromboseprophylaxe. Die Therapie der „primären“, idiopathischen FSGS ist oft klinisch anspruchsvoll. Ein initiales Ansprechen auf Steroide ist zwar oft gegeben, aber leider im Verlauf nicht selten mit dem Bild eines steroidabhängigen oder frequent relapsing nephrotischen Syndroms. Bei der primären idiopathischen Form sollte, soweit keine Kon traindikationen vorliegen, zunächst konsequent mit Prednisolon behandelt werden (nach KDIGO 1 mg/kg Körpergewicht/Tag [maximal 80 mg/Tag]) [8]. Diese initiale Therapie erlaubt auch, das nephrotische Syndrom als steroid sensitiv oder -resistent klassifizieren zu können. Diese Einteilung ist relevant für die Folgetherapie und die Gesamtprognose. In Fällen, bei denen Steroid einzusparen ist, kann bereits initial die Kombination mit Tacrolimus eine wirksame Alternative sein [9]. Bei häufig rezidivierendem Verlauf ist ebenfalls ein Calcineurininhibitor oder Mycophenolatmofetil einen Therapieversuch wert [10]. Eine doppelblinde, randomisiert kontrollierte Studie bei Kindern mit steroidsensitivem nephrotischem Syndrom in Japan zeigte, dass die rezidivfreie Zeit durch Rituximab deutlich verlängert werden konnte [11]. Bei steroidresistentem nephro tischem Syndrom scheint Rituximab hingegen keinen Effekt zu haben [12, 13]. Ein schematischer Therapiealgorithmus wird in Abbildung 1 als Orientierung gegeben. Die genetischen Formen verlaufen leider oft steroidresistent, so dass eine Therapie mit einem ACE-Hemmer und gegebenenfalls einem Calcineurin inhibitor zur Senkung der Proteinurie im Vordergrund steht [14]. In seltenen Fällen kann bei passender Mutation (COQ6) eine COQ10- Therapie überlegt werden [15]. Die Therapie der APOL1-assoziierten FSGS ist leider noch unklar; der Einsatz eines ACE-Hemmers erscheint pathophysiologisch sinnvoll, ist aber leider nicht durch Daten belegt [6, 7]. Bei infekt- oder medikamentenbedingter FSGS sind die Auslöser bestmöglich anzugehen. Bei sekundären Formen sollte man Allgemeinmaßnahmen inklusive RAAS-Inhibition ausschöpfen, aber diese Patienten vor steroid- oder anderer immunsuppressiver Therapie bestmöglich bewahren. Bei adaptiver FSGS mit schwerem Übergewicht ist die Indikation zur bariatrischen Chirurgie zu erwägen [16]. Zusammenfassung Der Ausdruck FSGS schließt viele verschiedene klinisch-nephrologische Befunde ein. Auch in der Erwachsenennephrologie sollte – wie bereits in der pädiatrischen Nephrologie – die klinische Einteilung in steroidsensibles, -resistentes oder -abhängiges nephrotisches Syndrom bzw. frequent relapsing nephrotisches Syndrom bei FSGS verwendet werden. Dies hilft bei der Entscheidung für das therapeuti- 22
DIAGNOSTIK UND THERAPIE sche Vorgehen. Es bleibt aber die klinische Aufgabe, viele Informationen wie Genetik, mögliche Auslöser (Medikamente, Infekte) oder insbesondere Risikokonstellationen für sekundäre oder adaptive Formen (Hypertonie, Übergewicht, Frühgeburtlichkeit, andere Glomerulopathien) zu einer individuellen Diagnose zusammenzufügen – und hierdurch den bestmöglichen Behandlungspfad zu wählen. Quelle: Gekürzte Fassung eines Artikels aus der Zeitschrift „Nieren- und Hochdruckkrankheiten“, aus dem mit freundlicher Genehmigung auch Tabellen und Abbildung übernommen wurden. Referenzen 1. D‘Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 2011; 365: 2398–411. 2. Maas RJ, Deegens JK, Smeets B et al. Minimal change disease and idiopathic FSGS: manifestations of the same disease. Nat Rev Nephrol 2016; 12: 768–76. 3. Gallon L, Leventhal J, Skaro A et al. Resolution of recurrent focal segmental glomerulosclerosis after retransplantation. N Engl J Med 2012; 366: 1648–9. 4. Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S et al. A single-gene cause in 29.5 % of cases of steroid-resistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 1279–89. 5. Trautmann A, Bodria M, Ozaltin F et al.; PodoNet Consortium. Spectrum of steroid-resistant and congenital nephrotic syndrome in children: the PodoNet registry cohort. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 592–600. 6. Parsa A, Kao WH, Xie D et al.; AASK Study Investigators; CRIC Study Investigators. APOL1 risk variants, race, and progression of chronic kidney disease. N Engl J Med 2013; 369: 2183–96. 7. Kopp JB, Winkler CA, Zhao X et al.; FSGS-CT Study Consortium. Clinical features and histology of apolipoprotein L1-associated nephropathy in the FSGS clinical trial. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 1443–8. 8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International Supplements 2012; 2: vii. 9. Li X, Liu Z, Wang L et al. Tacrolimus monotherapy after intravenous methylprednisolone in adults with minimal change nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 1286–95. 10. Gellermann J, Weber L, Pape L et al.; Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN). Mycophenolate mofetil versus cyclosporin A in children with frequently relapsing nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1689–97. 11. Iijima K, Sako M, Nozu K et al. Rituximab for Childhood-onset Refractory Nephrotic Syndrome (RCRNS) Study Group. Rituximab for childhood-onset, complicated, frequently Prof. Dr. med. Clemens Cohen clemens.cohen@muenchen-klinik.de relapsing nephrotic syndrome or steroid-dependent nephrotic syndrome: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2014; 384: 1273–81. 12. Fernandez-Fresnedo G, Segarra A, González E et al.; Trabajo de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN) Rituximab treatment of adult patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1317–23. 13. Magnasco A, Ravani P, Edefonti A et al. Rituximab in children with resistant idiopathic nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1117–24. 14. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. North America Nephrotic Syndrome Study Group. Kidney Int 1999; 56: 2220–6. 15. Heeringa SF, Chernin G, Chaki M et al. COQ6 mutations in human patients produce nephrotic syndrome with sensorineural deafness. J Clin Invest 2011; 121: 2013–24. 16. Choung HG, Bomback AS, Stokes MB et al. The spectrum of kidney biopsy findings in patients with morbid obesity. Kidney Int 2019; 95: 647–54. 17. D’Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis: A working proposal. Am J Kidney Dis 2004; 43: 368–82. Prof. Dr. med. Clemens Cohen Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen an der München Klinik Harlaching und KfH-Nierenzentrum München-Harlaching Sanatoriumsplatz 2, 81545 München CONFERENCES 23
