MONITORING UND
MONITORING UND OPTIMIERUNG EDUCATION land werden bislang nur wenige Parameter und diese auch nur über bis zu drei Jahren systematisch und bundesweit erfasst. Zu kurz, wie Suwelack findet. Um zuverlässige Aussagen über die Kontraindikationen und Grenzen der Lebendspende treffen zu können, bedarf es einer standardisierten Evaluation der Nierenspender vor und nach der Nierenspende über viele Jahre in einem umfassenden Lebendspende-Register. Seit einigen Jahren arbeitet man an einer Richtlinie, die sich zum Ziel gesetzt hat, für Rechtssicherheit zu sorgen und die Qualität der Nachsorge zu verbessern. Der aktuell diskutierte Richtlinienentwurf sieht neben dem Recht auf eine lebenslange Nachsorge, die auch die Lebendspender in die Pflicht nimmt, die Nachsorge wahrzunehmen, auch Rehabilitationsmaßnahmen und eine psychosomatische Betreuung für Lebendspender vor. Die aktuellen Leitlinien der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) empfehlen eine jährliche Nachsorge mit den Parametern Blutdruck, BMI, Serumkreatinin, GFR, Albuminurie unter besonderer Beachtung von Lebensstilfaktoren (Sport, gesunde Ernährung, Nikotinkarenz) und psychologischer Gesundheit [13]. Diabetes nach Transplantation: Monitoring metabolischer Parameter und Therapieoptimierung Ein wesentlicher prognosebestimmender Faktor nach NTX sind kardiovaskuläre Risikofaktoren. Patienten, die innerhalb des ersten Jahres einen Posttransplantationsdiabetes (post-transplant dia betes mellitus; PTDM) entwickeln, haben ein signifikant schlechteres Outcome [14]. Ein wesentlicher prognosebestimmender Faktor nach NTX sind kardiovaskuläre Risikofaktoren. Pa tienten, die innerhalb des ersten Jahres einen Posttransplantationsdiabetes (post-transplant diabetes mellitus; PTDM) entwickeln, haben ein signifikant schlechteres Outcome [14]. Der Begriff des Posttransplantationsdiabetes hat die Bezeichnung „neu aufgetretener Diabetes mellitus nach Transplantation“ (new onset diabetes after transplantation; NODAT) abgelöst. Unter PTDM versteht man eine persistierende Hyperglykämie bei einem transplantierten Patienten, der sich unter einer stabilen Immunsuppression in einem klinisch stabilen Zustand befindet [14]. PTDM beschreibt damit nicht die frühe postoperative Hyperglykämie, sondern die Diagnose eines Diabetes mellitus nach Transplantation, unabhängig davon, ob dieser bereits vor der Transplantation existiert hat oder nicht. Der PTDM ist eine ernste Komplikation nach NTX, die häufig auftritt und mit einem schlechteren Transplantat- und Patientenüberleben assoziiert ist [15, 16]. Zu den Risikofaktoren gehört neben einem BMI >30, der Abstammung und dem Alter insbesondere die Immunsuppression. Weitere relevante Prädiktoren für ein PTDM sind ein HbA1c >5,4 % vor NTX [17] und eine Hypomagnesiämie (
MONITORING UND OPTIMIERUNG Inselzellen durch exogenes Insulin – die Manifestation eines behandlungsbedürftigen PTDM in vielen Fällen verhindern [21]. Antidiabetika, die wie die Sulfonylharnstoffe die Insulinfreisetzung stimulieren, sollten bei der Therapie des PTDM zunächst vermieden werden, da sie wahrscheinlich zu einer Beschleunigung der Inselzellerschöpfung beitragen. DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Antagonisten hingegen gelten als vielversprechende Therapie optionen [22]. Inzwischen konnte auch der günstige Effekt von Lebensstilmodifikationen wie aerobes Training auf die Blutzuckerregulation bei transplantierten Patienten nachgewiesen werden [22]. Fazit Seit einigen Jahren mehren sich die Belege, dass Non-Adhärenz, die Entstehung von dnDSA und der Transplantatverlust in einem engen Zusammenhang stehen. Bereits durch eine Reduktion der Dosierungsfrequenz von Tacrolimus von einer zweimal täglichen auf eine einmal tägliche Gabe lässt sich die Adhärenz verbessern. Zur Senkung des diabetogenen Risikos nach Nierentransplantation stehen mehrere Therapieoptionen zur Verfügung. Neben einer individualisierten Immunsuppression kann der frühzeitige Insulineinsatz bei der Vermeidung eines Posttransplantationsdiabetes helfen. Ein kompletter Switch der Immunsuppression ist in der Regel nicht notwendig. Angesichts des Organmangels in Deutschland kommt der Lebendspende eine besondere Bedeutung zu. Um die Spender zu schützen, bedarf es einer standardisierten, rechtsverbindlichen und lebenslangen Nachsorge. Bericht: Rüdiger Zart Quelle: Frühstückssymposium „Monitoring und Optimierung der Transplantations-Nachsorge im nephrologischen Alltag“ anlässlich der 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie am 29.09.2018 in Berlin. Sponsor: Astellas Pharma GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Astellas Pharma GmbH Referenzen 1. De Geest S, Burkhalter H, Bogert L et al. Describing the evolution of medication nonadherence from pretransplant until 3 years post-transplant and determining pretransplant medication nonadherence as risk factor for posttransplant nonadherence to immunosuppressives: the Swiss Transplant Cohort Study. Transpl Int 2014; 27(7): 657–66. 2. Sellarés J, de Freitas DG, Mengel M et al. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am J Transplant 2012; 12(2): 388–99. 3. Wiebe C, Gibson IW, Blydt-Hansen TD et al. Rates and determinants of progression to graft failure in kidney allograft recipients with de novo donor-specific antibody. Am J Transplant 2015; 15(11): 2921–30. 4. Wiebe C, Gibson IW, Blydt-Hansen TD et al. Evolution and clinical pathologic correlations of de novo donor-specific HLA antibody post kidney transplant. Am J Transplant 2012; 12(5): 1157–67. 5. Pabst S, Bertram A, Zimmermann T et al. Physician reported adherence to immunosuppressants in renal transplant patients: Prevalence, agreement, and correlates. J Psychosom Res 2015; 79(5): 364–71. 6. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva Switzerland: World Health Organisation 2003: 1–209. 7. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23(8): 1296–310. 8. Kuypers DR, Peeters PC, Sennesael JJ et al. Improved adherence to tacrolimus once-daily formulation in renal recipients: a randomized controlled trial using electronic monitoring. Transplantation 2013; 95(2): 333–40. 9. Fachinformation ADVAGRAF, Stand Mai 2018. 10. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC et al. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation. JAMA 2014; 311(6): 579–86. 11. Lam NN, Lentine KL, Garg AX. End-stage renal disease risk in live kidney donors: what have we learned from two recent studies? Curr Opin Nephrol Hypertens 2014; 23(6): 592–6. 12. Kiberd BA, Tennankore KK. Lifetime risks of kidney donation: a medical decision analysis. BMJ Open 2017; 7(8): e016490. 13. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. August 2017. Verfügbar unter: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/07/2017- KDIGO-LD-GL.pdf [Letzter Zugriff: 4.12.2018]. 14. Sharif A, Hecking M, de Vries AP et al. Proceedings from an international consensus meeting on posttransplantation diabetes mellitus: recommendations and future directions. Am J Transplant 2014; 14(9): 1992–2000. EDUCATION 39
