LESEZEICHEN Effekt der
LESEZEICHEN Effekt der Erhöhung des Dialysat- Magnesiums auf die Serum Calcification Propensity (T 50 ) bei HD-Patienten: Eine randomisierte kontrollierte klinische Studie Verglichen mit der Normalbevölkerung ist das Risiko der Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz an einer kardiovaskulären Komplikation zu versterben enorm hoch. Man nimmt an, dass Störungen im Mineral- und Knochenstoffwechsel über eine Umwandlung von glatten Muskelzellen in knochenähnliche Zellen mit einer Matrix-Kalzifizierung zu einer vermehrten Gefäßsteifheit und einer erhöhten Mortalität führen. EDUCATION In der vorliegenden Publikation werden die Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten klinischen Studie vorgestellt, in der insgesamt 59 Patienten eines Dialysezentrums entweder zu einem Standard-Dialysat-Magnesium (1,0 mEq/l; 0,5 mmol/l) oder zu einem erhöhten Dialysat-Magnesium (2,0 mEq/l; 1 mmol/l ) randomisiert wurden. Es wurde der Effekt der Erhöhung des Dialysat-Magnesiums über eine Dauer von 28 Tagen auf die Veränderung eines Serum-Kalzifikationsassays (T 50 ) gemessen (primärer Endpunkt). Dieser Test misst die Zeit, die benötigt wird, um im Serum primäre Calciprotein-Partikel in sekundäre Calciprotein-Partikel umzuwandeln. Sekundäre Calciprotein-Partikel sind in der Lage eine Verkalkung der glatten Gefäßmuskelzelle herbeizuführen. Diese Zeit wird zum Maßstab der Fähigkeit des Serums genommen, diese Umwandlung zu verhindern. Niedrige T 50 -Werte zeigen eine höhere Verkalkungsneigung an und sind mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität bei Patienten mit CKD Stadien 3 und 4, HD-Patienten und Nierentransplantierten verbunden. Eine Erhöhung der T 50 könnte aus diesem Grund die Verkalkungsneigung und die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren. In vitro erhöht die Zugabe von Magnesium zum Serum die T 50 , ob das in vivo ebenfalls funktioniert ist der Gegenstand der vorliegenden Untersuchung. In der Standard-Magnesium-Gruppe betrug der T 50 -Wert 233 ± 81 min (Mittelwert ± SD) vor der Behandlung und 229 ± 93 min am Ende der Behandlung. In der Hoch-Dialysat-Magnesium- Gruppe betrug der T 50 -Wert 247 ± 69 min vor Dr. med. Bernd Winterberg b.winterberg@mh-ml.de der Behandlung und 302 ± 66 min am Ende der Behandlung. Die Differenz der T 50 zwischen beiden Gruppen betrug am Ende der Behandlung 73 min (Zwischen-Gruppen-Differenz, 95 %-KI 30–116; p=0,001). Das Serum-Magnesium stieg in der Hoch- Magnesium-Gruppe erwartungsgemäß an von 2,4 auf 3,4 mg/dl (0,99 auf 1,40 mmol/l [normal: 1,8–3,6 mg/dl; 0,75–1,5 mmol/l]) und fiel nach der Behandlung auf den Basiswert wieder ab. Serum-PTH und Serum-Phosphat fielen in der Behandlungsgruppe ab (von 328 auf 238 pg/ ml, –21 %, p
LESEZEICHEN Abbildung 1: Magnesium wird für eine Vielzahl biochemischer Funktionen benötigt. Aufgrund seines ubiquitären Vorkommens in der Erdkruste (2 % bestehen aus Magnesium) ist der Magnesiumgehalt im Meerwasser, in dem sich das Leben entwickelt hat, mit ca. 50 mmol/l besonders hoch. Dieses und die physikochemischen Eigenschaften von Magnesium sind vermutlich die Ursache, dass es kaum Funktionen in Lebewesen gibt, die nicht direkt oder indirekt auf die Anwesenheit einer ausreichenden Menge von Magnesium angewiesen sind [2]. PTH und Calcitriol stimulieren die Magnesiumaufnahme im Dünndarm. In der Niere werden ca. 80 % des freien Serummagnesiums in den Glomeruli filtriert, davon werden unter physiologischen Bedingungen mehr als 95 % wieder rückresorbiert. Die Rückresorption des Magnesiums findet hauptsächlich im dicken Teil des aufsteigenden Abschnitts der Henle-Schleife statt. Kommentar In dieser Studie zeigen die Autoren den positiven Effekt einer Erhöhung des Dialysat-Magnesiums von 1 auf 2 mEq/l (0,5 auf 1 mmol/l) auf die serum calcification propensity (T 50 -Test). Es kommt durch diese einfache Maßnahme zu einer Verlängerung der T 50 um durchschnittlich 73 min, was auf eine gesteigerte Fähigkeit des Serums hinweist, Verkalkungsprozesse zu behindern. Es ist die Annahme gerechtfertigt, dass sich durch Magnesium die Bildung von Verkalkungen (Gefäßverkalkungen) beim Menschen vermindern lässt. Interessant ist allerdings in diesem Zusammenhang, dass die magnesiumbedingte PTH-Sekretionshemmung den PTH-Spiegel in der Behandlungsgruppe absenkt und dadurch die Gefahr einer Low-Turnover- Osteomalazie auftreten könnte. Ob dies tatsächlich so ist, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Die Serum-Verkalkungsneigung ist nur ein Surrogatparameter, der mit der kardiovaskulären Mortalität und der Gesamtmortalität assoziiert ist, er ist kein harter klinischer Endpunkt, wie die Autoren selbst anmerken. Es gibt eine kleine Fall-Kontroll- Studie (Pilotstudie) von Schmaderer et al. aus dem Jahr 2017, in der ein signifikanter positiver Effekt eines höheren Dialysat-Magnesiums (0,75 mmol/l) auf das Überleben von Hämodialyse-Patienten gezeigt werden konnte. Es gibt weiterhin noch viele Fragen hinsichtlich des „richtigen“ Dialysat-Magnesiums, die der Klärung bedürfen. Referenzen 1. Iain Bressendorff, Ditte Hansen, Morton Schon et al. J Am Soc Nephrol 2018; 13: 1373–80. 2. Vormann J. Wie läßt sich ein Magnesiummangel nachweisen? Journal für Mineralstoffwechsel & Muskuloskelettale Erkrankungen 1999; 6 (2): 29–33. EDUCATION 49
