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Leseprobe CONNEXI Nephrologie Dialyse Transplantation Ausgabe 2-2019

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LESEZEICHEN

LESEZEICHEN Hepatorenales Syndrom Das hepatorenale Syndrom ist ein akutes Nierenversagen beim Leberzirrhotiker und stellt eine Ausschlussdiagnose dar, wie Prof. Dr. med. Uta Merle aus Heidelberg auf der 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie im September 2018 in Berlin ausführte. Zugrunde liegt fast immer eine Infektion, manchmal findet man diese Infektion auch nicht. Weitere Ursachen können sein: eine gastrointestinale Blutung, eine großvolumige Parazentese, Medikamente, Röntgenkontrastmittel und auch eine begleitende Nierenerkrankung. bakterielle Translokation Darm Vasodilatationstheorie portale Hypertension Inflammationstheorie Vasodilatation im Splanchnikusgebiet Zugrundeliegende CKD • arterielle Hypertension • Diabetes • Übergewicht • Alkohol-induzierte IgA-Nephropathie • Virus-assoziierte Glomerulopathie intrarenale Inflammation intrarenale mikrovaskuläre Veränderungen den International Club of Ascites gegeben wurde: Es gilt nun ein Anstieg des Serumkreatinins von ≥0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder ein 50%iger Anstieg des Serumkreatinins in den letzten sieben Tagen. Die Urinausscheidung kommt dabei nicht mehr vor, da sie kein gutes Kriterium war. Stadienabhängiger Therapiealgorithmus EDUCATION reduziertes effektives Volumen kompensatorisch erhöhtes Herzzeitvolumen Aktivierung des vasokonstriktiven Systems (SRAA, SNS, AVP) renale arterielle Vasokonstriktion Erhöhte Anfälligkeit für AKI tubulointerstitielle Fibrose durch chronische Vasokonstriktion in der Niere Abbildung 1: Leberzirrhose und akutes Nierenversagen (modifiziert nach [1]). Wie kommt es zum hepatorenalen Syndrom? Es gibt zwei Theorien, wahrscheinlich gilt aber eher eine Kombination aus beiden. Es tritt eine Vasodilatation im Splanchnikusgebiet auf mit einem zunächst erhöhten Herzzeitvolumen und in der Spätphase mit einem verminderten Herzzeitvolumen infolge einer Kardiomyopathie. Zusätzlich kommt es zu einer Aktivierung des vasokonstriktiven Systems und zu einer Inflammationsreaktion, die das Fass zum Überlaufen bringen. Die renale Vasokonstriktion führt zum akuten Nierenversagen (Abbildung 1). Bis 2015 galt als Definition der akuten Niereninsuffizienz (Acute Kidney Injury [AKI]) bei Leberzirrhose ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 1,5 mg/dl. Diese Definition führte zu einer Überschätzung der Nierenfunktion bei wenig Muskulatur, so dass nun eine neue AKI-Definition durch Für AKI-Stadium 2 und 3 gilt Diuretikapause und Volumenexpansion mit Albumin (1g/kg Körpergewicht [KG]) für zwei Tage. Kann kein Ansprechen auf diese Therapie verzeichnet werden, ist ein hepatorenales Syndrom (HRS) zu diagnostizieren, es werden Vasokonstriktoren und Albumin zur Therapie eingesetzt. Für AKI-Stadium 1 gilt: Absetzen von toxischen Medikamenten, Volumenexpansion, Beobachten. Kommt es zu einer Progression, verfährt man wie oben beschrieben (Abbildung 2). Die diagnostischen Kriterien des AKI bei hepatorenalem Syndrom sind: Zirrhose und Ascites, AKI-Stadium 2 oder 3, kein Ansprechen auf zwei Tage Albumin und Diuretikapause, keine nephrotoxischen Medikamente in der Vorgeschichte und keine Zeichen eines strukturellen Nierenschadens. Was bedeutet ein AKI bei Patienten mit Leberzirrhose? Wenn ein Patient mit einer Leberzirrhose und einer Infektion ein AKI entwickelt, das nicht reversibel ist, hat er eine 30-Tage-Mortalität von 80 %; ist das AKI reversibel, hat er eine 30-Tage-Mortalität von 15 %. 56

LESEZEICHEN AKI 1 AKI 2 und 3 engmaschige Überwachung mit Beherrschung von Risikofaktoren (nephrotoxische Substanzen, Vasodilatoren, NSAR, Diuretika, Therapie von Infektionen, Volumentherapie) Beherrschung Verlaufsbeobachtung stabil Progression Diuretika absetzen + Albumintherapie 1 g/kg KG über 2 Tage JA Therapieerfolg Kriterien der HRS erfüllt NEIN NEIN JA Dr. med. Bernd Winterberg b.winterberg@mh-ml.de weitere Behandlung je nach Fall spezielle Therapie der zugrundeliegenden Ursache Vasokontriktor plus Albumin Abbildung 2: International Club of Ascites: Stadienabhängiger Therapiealgorithmus bei Zirrhosepatienten mit akuter Niereninsuffizienz (AKI) (modifiziert nach [2]). Bei dieser Patientengruppe denkt man häufig sofort an eine Listung für eine Lebertransplantation. Als Auslöser einer HRS-AKI kommen in Frage: Dehydratation (Abführen mit Lactulose), großvolumige Parazentesen (Substitution mit Kochsalzlösung und Albumin), spontan bakterielle Peritonitis (Humanalbumin-Gabe 1,5 g/kg KG), gastrointestinale Blutung (36 %), und eine Infektion (57 %). Das hepatorenale Syndrom kann mit einer Lebertransplantation kurativ behandelt werden. Es sind fast immer Patienten mit einem AKI (ausgenommen Patienten mit hepatozellulärem Karzinom), die transplantiert werden. Eine andere Möglichkeit ist die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS), der zu einer Besserung der Nierenfunktion führen kann und so als Bridging bis zur Lebertransplantation dient. Er ist kontraindiziert bei Bilirubin >3 mg/dl und dem Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie. Die Therapie mit Terlipressin und Albumin ist in Europa Standard. Die Alternative Noradrenalin gilt als schlechter. Von den zwei Möglichkeiten Terlipressin zu applizieren – als Bolus oder kontinuierlich – wird die kontinuierliche Gabe als besser angesehen. Das ist dadurch begründet, dass Terlipressin eine akut wirksame Substanz ist, die zu einer lang wirksamen Substanz abgebaut wird. Außerdem macht schnelles Anfluten bei der Bolusgabe mehr Nebenwirkungen als bei der kontinuierlichen Gabe. Das Ansprechen auf die Therapie ist bei der kontinuierlichen Gabe besser, was in vergleichenden Studien festgestellt wurde. Terlipressin wird in einer Dosis von 2 mg/24 h mit Steigerungsmöglichkeit bis zu 8–12 mg/Tag gegeben. Albumin 1 g/kg KG an Tag 1, dann 20–40 g/Tag. Nebenwirkungen dieser Therapie sind häufig ischämischer Natur (intestinale, kardiale Ischämie) weiterhin können Hyponatriämien, Diarrhöen und Abdominalschmerzen auftreten. Eine Differenzierungsmöglichkeit, ob ein HRS vorliegt oder nicht, soll nach Francoz et al. [in press] der Biomarker μNGAL ermöglichen: Bei μNGAL ≤194 μg/g Kreatinin soll demnach eher ein HRS vorliegen. Frau Prof. Uta Merle fasst wie folgt zusammen: •• Patienten mit einer Leberzirrhose und AKI haben eine schlechte Prognose. •• Die Definition der AKI beim hepatorenalen Syndrom wurde kürzlich revidiert. •• Die Standardtherapie besteht in der Gabe von Terlipressin und Albumin, wobei die kontinuierliche Gabe besser ist als der Bolus. Die Terlipressin-Therapie kann zu ischämischen Nebenwirkungen führen, die zum Therapieabbruch zwingen können. Referenzen 1. Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirrhosis. J Hepatol 2016; 65(4): 809–24. 2. Angeli P, Gines P, Wong F et al. Diagnosis and managment of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015; 62: 968–74. Quelle: Wissenschaftliche Sitzung „Niere als Teil von Systemerkrankungen: Hepatorenales Syndrom“, 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie am 28.09.2018 in Berlin. EDUCATION 57

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