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REVIEW connexiplus Tabelle 1: Berechnete Blutungsraten unter Warfarin abhängig von der Nieren funktion (modifiziert nach [7]). Kreatininclearance (GFR) ≥60 ml/min 6,2 (4,1–8,9) 30–59 ml/min 8,3 (5,1–12,8) 65 Jahre) 1 Tabelle 3: Jährliches Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit des CHA 2 DS 2 -VASc-Score [24]. CHA 2 DS 2 -VASc Score Patienten (n=7.329) 1 1 Adjustierte Schlaganfallrate in Prozent 0 1 0 1 422 1,3 2 1.230 2,2 3 1.730 3,2 4 1.718 4,0 5 1.159 6,7 6 679 9,8 7 294 9,6 8 82 6,7 9 14 15,2 die Blutungsraten bei dialysepflichtigen Patienten nahezu verdoppelt [7] (Tabelle 1). Zur Risikostratifizierung thromboembolischer Ereignisse [8] dient bei Patienten mit Vorhofflimmern der CHA 2 DS 2 -VASc-Score (Tabelle 2), der das jährliche Risiko eines Schlaganfalls mittels klinischer Einflussgrößen und definierter Komorbiditäten abschätzt (Tabelle 3). So sollen Männer mit einem Score von ≥2 und Frauen mit einem Score ≥3 obligat antikoaguliert werden. Bei einem Score von 1 bei Männern und von 2 bei Frauen soll eine Antikoagulation bevorzugt mit einem NOAC (new oral anticoagulant) in Abhängigkeit des Blutungsrisiko bereits erwogen werden. Die bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung erhöhten thromboembolischen Ereignisraten, aber auch die erhöhten Blutungsraten werden auf Koagulopathien und urämische Thrombozytopathien zurückgeführt, so dass Stellenwert und Aussagekraft des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores bei niereninsuffizienten Patienten nicht validiert sind. Für Dialysepatienten mit Vorhofflimmern fehlen prospektive Daten zur Antikoagulation. Bei kontroverser Datenlage zur Antikoagulation mit Cumarinen hat die Arbeitsgemeinschaft Herz und Niere der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) keine Empfehlung zur Antikoagulation mit Cumarinen bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern gegeben, sondern stattdessen für einen eher zurückhaltenden Einsatz plädiert [9]. Diese Einschätzung wird durch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2016 unterstützt, in der untersucht wurde, inwieweit eine Antikoagulation mit Warfarin bei Dialysepatienten überhaupt einen ischämischen Schlaganfall verhindern kann. Dabei führte Warfarin bei 56.146 Dialysepatienten zu keiner Reduktion von ischämischen Schlaganfällen, aber zu einer signifikanten Zunahme von Blutungen um 20 %. Die Mortalität wurde durch die Warfarin-Therapie nicht beeinflusst [10]. 48
REVIEW Aufgrund neuer Studiendaten zu den NOACs bei niereninsuffizienten Patienten mit Vorhofflimmern hat sich der Stellenwert deutlich zu Gunsten einer NOAC-Therapie gegenüber VKA verschoben. Für diese Entwicklung sind auch aktuelle Erkenntnisse über eine negative Beeinflussung der Nierenfunktion durch VKA verantwortlich. Dosierung von NOACs in Abhängigkeit der Nierenfunktion Die Entscheidung über eine Antikoagulation bei Vor hofflimmern und eingeschränkter Niereninsuffi zienz beruht auf der korrekten Beurteilung der Nie renfunktion, wobei eine stabile Nierenfunktion vorausgesetzt wird. Die Nierenfunktion sollte wie in den Zulassungsstudien der NOACs mit der Bestimmung der Kreatininclearance nach der Cockcroft-Gault-Formel ermittelt werden. Abbildung 2 führt die Dosierungen der vier zugelassenen NOAC-Präparate in Abhängigkeit von der Kreatininclearance auf [11]. Alle vier NOACs werden zumindest teilweise über die Niere eliminiert, Dabigatran zu 80 % und Edoxaban, Rivaroxaban sowie Apixaban zu 50 %, 35 % bzw. 27 %. CrCl Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban Apixaban 60 mg 95 ml/min 2x150 mg 20 mg 60 mg 50 ml/min 2x5 mg / 2x2,5 mg 40 ml/min 2x150 mg oder 2x110 mg 15 mg 30 mg 30 ml/min 15 ml/min Dialyse 15 mg 30 mg 2x2,5 mg Abbildung 2: Dosierung der neuen oralen Antikoagulantien in Abhängigkeit der Nierenfunktion (modifiziert nach [11]). 2x100 mg Dabigatran bei erhöhtem Blutungsrisiko. 2x2,5 mg Apixaban, wenn zwei der drei nachfolgenden Kriterien erfüllt sind: Alter >80 Jahren, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5 mg/dl (133 µmol/l). Gelbe Pfeile weisen auf einen vorsichtigen Einsatz hin: Dabigatran bei moderater Niereninsuffizienz, Faktor-Xa-Inhibitoren bei einer Kreatininclearance von 15–30 ml/min und Edoxaban bei einer Kreatininclearance ≥90 ml/min. connexiplus 49
