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Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-6 Kardiorenale Achse

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KARDIOVASKULÄRE

KARDIOVASKULÄRE BILDGEBUNG Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion: „Angiographie erledigt! Nächster Patient?“ Matthias Lutz, Kiel ©Andreas Fülscher Schliemann/Alamy Stock Foto Die Ursache von Angina pectoris-Beschwerden ist oft auch eine Funktionsstörung kleinster Blutgefäße und Kapillaren, d. h. einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD). Bisher wird die CMD jedoch nur sehr selten richtig diagnostiziert und häufig auch nur als Ausweichdiagnose verwendet, wenn keine weitere Diagnose gefunden werden kann. In vielen Herzkatheterlaboren haben Untersucher die CMD bislang noch nicht ausreichend „auf dem Radar“. Aber nur, weil in der Koronarangiographie keine Stenosen zu sehen sind, darf die kardiologische Diagnostik noch nicht am Ende sein. Zumal wir mit der Koronarangiografie 95 % der Gefäße des Herzens nicht sehen (Abbildung 1). connexiplus Anders als oft angenommen, sind typische Angina pectoris-Beschwerden nicht nur durch eine Stenose oder einen Verschluss der epikardialen Herzkranzgefäße bedingt. Es kann vielmehr eine Ischämie ohne obstruktive koronare Gefäßerkrankung vorliegen (in der Literatur oft mit INOCA oder auch NOCAD abgekürzt) [1]. Bei vielen dieser Patienten ist eine Funktionsstörung der kleinsten Blutgefäße und Kapillaren die Ursache ihrer Beschwerden, was als eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion oder CMD bezeichnet wird. Sie muss von anderen kardialen ischämischen Erkrankungen abgegrenzt werden und erfordert eine gezielte Behandlung. So kann nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen dauerhaft verbessert, sondern auch das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse gesenkt werden [2]. Obwohl schon früh über die Bedeutung der kleinen und kleinsten koronaren Blutgefäße sowie die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen bei der koronaren mikrovaskulären Dysfunktion geforscht wurde, besteht immer noch eine gewisse 16

Unsicherheit. Zum einen sind die Nomenklatur und die Klassifizierung der unterschiedlichen Formen der CMD noch nicht einheitlich. Weiter stellt die koronare Mikrozirkulation eine komplexe Reihe von Kompartimenten dar, die zu klein sind, um bei den Patienten in vivo abgebildet zu werden. Und zuletzt ist die Pathophysiologie der Mikrozirkulation über direkte physikalische und humorale Faktoren eng mit jener der Makrozirkulation verbunden. Jüngste wissenschaftliche Erkenntnisse sprechen stark für die Koexistenz von CMD mit Atherosklerose bei den meisten betroffenen Patienten. Daten einer Studie zeigen z. B., dass 47 % der Patienten, die sich einer Koronarangiographie wegen Angina pectoris- Beschwerden unterzogen, keine Erkrankung der epikardialen Gefäße hatten. Von diesen hatten 52 % eine isolierte mikrovaskuläre Angina, 17 % hatten eine isolierte vasospastische Angina, 20 % hatten beide und 11 % hatten nichtkardiale Brustschmerzen [3]. Klinik Leider lässt sich eine mikrovaskuläre Angina klinisch nur schwer von einer „makrovaskulären“ Angina unterscheiden. Generell ist die Angina pectoris das häufigste Symptom, das bei einer CMD auftritt. Allerdings gibt es − wie bei der makrovaskulär bedingten Angina − auch weitere Symptome. So sind z. B. Belastungsdyspnoe, atypische Angina oder eine eingeschränkte Belastbarkeit klinische Manifestationen dieser Erkrankung. Man kann versuchen, aufgrund spezieller Risikofaktoren unterschiedliche Patientengruppen auszumachen, wie z. B. Diabetiker, Raucher, Patienten mit metabolischem Syndrom, Dyslipidämie, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Nierenfunktionsstörungen. Es scheinen auch Frauen häufiger betroffen zu sein als Männer. Allerdings gelten diese Risikofaktoren auch fast alle für die arteriosklerotische Erkrankung der epikardialen Herzkranzgefäße. Structure Function Total resitance (%) 100 80 60 40 20 0 Epicardial arteries 400 μm) teilen sich in kleine Präarteriolen (100–400 μm) und kleinere intramurale Arteriolen (

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