Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-6 Kardiorenale Achse

HERZINSUFFIZIENZ

HERZINSUFFIZIENZ Ultrafiltrationsverfahren bei Patienten mit kardiorenalem Syndrom Vedat Schwenger, Stuttgart connexiplus © LuckyStep48/Alamy Vektorgrafik Rund drei Millionen Menschen in Deutschland sind an einer Herzinsuffizienz erkrankt. In epidemiologischen Studien weisen 40–60 % [1, 2] der herzinsuffizienten Patienten auch eine Niereninsuffizienz auf. Hochrechnungen gehen davon aus, dass in Deutschland bis zum Jahr 2040 die Anzahl der Patienten, die wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz stationär aufgenommen werden müssen, nochmals um mehr als 60 % ansteigt. Herzinsuffizienz ist nicht nur mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert, sondern stellt jetzt schon eine der häufigsten Ursachen für Krankenhauseinweisungen dar [3]. Eine der häufigsten Ursachen für eine stationäre Aufnahme von Patienten mit Herzinsuffizienz ist die hydropische Dekompensation. Aufgrund der gleichzeitig bestehenden Niereninsuffizienz ist bei diesen Patienten oftmals eine adäquate Volumenelimination und Salurese trotz hochdosierter Diuretikatherapie nur schwer erzielbar. Nach hydropischer Rekompensation führt die fortgesetzte hochdosierte Diuretikatherapie zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion, circa ein Viertel aller Patienten weist in den ersten 3–5 Tagen nach stationärer Einweisung einen Serumkreatininanstieg von >0,3 mg/dl auf [4]. Eine zu niedrig dosierte Diuretikatherapie wiederum ist in knapp einem Drittel der Patienten mit einer erneuten hydropischen kardialen Dekompensation innerhalb von drei Monaten assoziiert [2]. Jede Rehospitalisierung wiederum ist mit einem Anstieg der Mortalität assoziiert [5–7]. Etwa 40–45 % der Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz stationär waren, weisen zum Zeitpunkt der Entlassung weiterhin Zeichen einer Hypervolämie auf [8]. 22

Ultrafiltrationstherapie In den ESC-Leitlinien wird auf die fehlende Evidenz der Überlegenheit einer Ultrafiltration gegenüber einer diuretischen Therapie bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz hingewiesen [9]. Die Arbeitsgemeinschaft Herz-Niere der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGFN) hatten hierzu unabhängig von den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) Empfehlungen herausgegeben [10]. Um eine optimale Betreuung zu gewährleisten, sollten Indikation und Therapie einer Ultrafiltration interdisziplinär im Dialog zwischen Kardiologen und Nephrologen erfolgen. Wenn trotz optimierter Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz keine Homöostase des Volumenhaushaltes erzielt wird, kann bei rezidivierender kardialer Dekompensation und Hospitalisierung eine additive Ultrafiltrationstherapie als Ultima Ratio durchgeführt werden [10]. Behandlungsziele einer additiven Ultrafiltration sind primär Rekompensation der Herzinsuffizienz durch Volumenelimination, potenziell Rekompensation der Niereninsuffizienz, Reduzierung der Hospitalisierung, aber auch eine Korrektur des Säure-Basen-Haushalts und der Elektrolytentgleisung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Peritoneale Ultrafiltration Die Peritonealdialyse (PD) kann gerade bei chronischem kardiorenalem Syndrom – auch wenn sie als reine peritoneale Ultrafiltration (pUF) erfolgt – als intrakorporales und kontinuierliches Verfahren einige wesentliche Vorteile gegenüber den extrakorporalen Techniken bieten. Es ist eine hohe Flexibilität und Individualisierung der Anwendung gewährleistet, dem Patienten wird eine Ultrafiltrationstherapie im häuslichen Umfeld ermöglicht, was gerade bei den multimorbiden Patienten in Prof. Dr. med. Vedat Schwenger v.schwenger@klinikum-stuttgart.de Bezug auf Lebensqualität von großer Bedeutung ist. Zudem besteht gerade bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) unter anderem die Möglichkeit der Mobilisierung eines kardial bedingten Aszites mit der Reduktion intestinaler Ödeme. Die hämodynamische Belastung [11] durch den kontinuierlichen Charakter sowie die Bakteriämierate ist geringer. Inzwischen gibt es einige kleinere Arbeiten, die die Effektivität dieses Verfahrens beleuchten [12–14]. Randomisierte kontrollierte Studien sind offensichtlich bei diesem Patientenkollektiv schwer zu realisieren [15]. In einer eigenen prospektiven Untersuchung bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz konnte durch Einsatz einer pUF die 1-Jahres-Hospitalisierungsrate signifikant reduziert und die klinische Symptomatik, die sich in einer Verbesserung der NYHA-Klassifikation widerspiegelte, deutlich verbessert werden [16]. Um klinische Fragestellungen zu beantworten, wurde von der DFGN hierfür eigens ein Register aufgelegt (www.herz-niere.de). Hierbei zeigt sich bei 159 Patienten, dass eine substanzielle Verbes­ connexiplus 23