infarkts) [4]. Eine
infarkts) [4]. Eine Pathologie an der Mitralklappe selbst liegt hierbei nicht vor. Daher steht abseits der interventionellen Mitralklappenbehandlung die leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie mit ggfs. kardialer Resynchronisationstherapie bei funktioneller Mitralklappeninsuffizienz klar im Vordergrund [2]. Eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, eingeschränkte Nierenfunktion sowie die kognitive Leistungsfähigkeit sind bezogen auf die Prognose bei diesen Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz von hoher Relevanz [5]. Kathetergestützte „Edge-to-Edge“- Mitralklappenbehandlung Prof. Dr. med. Volker Rudolph vrudolph@hdz-nrw.de connexiplus Die Indikation zur Behandlung der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz besteht nach aktuellen Empfehlungen daher erst dann, wenn eine optimale Herzinsuffizienztherapie entsprechend den aktuellen Leitlinien etabliert wurde, die Mitralklappeninsuffizienz jedoch weiterhin symptomatisch bleibt. Chirurgische Maßnahmen werden lediglich bei niedrigem operativem Risiko und bei einem gleichzeitig notwendigen weiteren kardialen Eingriff empfohlen. Bei höherem operativem Risiko hat sich die kathetergestützte „Edge-to-Edge“- Mitralklappenrekonstruktion MitraClip (Abbott Vascular) etabliert [6]. Das „Edge-to-Edge“-Verfahren beschreibt die Einführung eines Kathetersystems über die Leistenvene und das Erreichen der Mitralklappe durch eine transseptale Punktion auf Vorhofebene. Nach richtiger Positionierung mithilfe des Steuerungskatheters werden die Mitralklappensegel auf die Greifarme des Clips geladen und der Clip verschlossen, sodass die Segel in diesem Bereich miteinander verbunden werden. Die gesamte Prozedur wird echokardiografisch begleitet und gesteuert. Damit wird der therapeutische Effekt auch in Echtzeit geprüft. Dr. med. Muhammed Gerçek mugercek@hdz-nrw.de Interpretation der randomisiertkontrollierten COAPT- und MITRA-FR-Studie Bis zum Jahr 2018 lagen keine randomisierten Studiendaten bezüglich der therapeutischen Effizienz der interventionellen Mitralklappenbehandlung vor, wohl aber Registerdaten, die eine 42
HERZINSUFFIZIENZ Abbildung 1: Behandlungspfad für die symptomatische Mitralklappeninsuffizienz verbesserte Lebensqualität sowie eine geringere Hospitalisierungsrate nach interventioneller Mitralklappenrekonstruktion nahelegten [7], sodass sich der interventionelle Ansatz mittels MitraClip gegen das operative Vorgehen durchgesetzt hat. 2018 wurden zwei große prospektive und randomisierte Studien im New England Journal of Medicine publiziert, die zu konträren Ergebnissen kamen und bis heute zu vielen Diskussionen führen. In beiden Studien (COAPT und MITRA-FR) wurde die interventionelle Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip mit einer optimierten Herzinsuffizienztherapie verglichen [8, 9]. Dabei wurden Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz bei einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion (COAPT 20−50 %; MITRA-FR:15−40 %) sowie funktioneller Mitralklappeninsuffizienz eingeschlossenen. Zur Graduierung des Schweregrads der Mitralklappeninsuffizienz wurden in der MITRA-FR die echokardiographischen Kriterien der europäischen Gesellschaften verwendet (effektive Regurgitationsöffnung [ERO] >20 mm², Regurgitationsvolumen [RV] >30 ml). Die COAPT-Studie folgte zur Graduierung der Mitralklappeninsuffizienz den amerikanischen Leitlinien (ERO >30 mm²; RV >45 ml). Zusätzlich wurden Patienten mit relevanter Trikuspidalklappeninsuffizienz sowie schwerer pulmonaler Hypertonie bei der COAPT-Studie ausgeschlossen. Auch eine stärkere linksventrikuläre Dilatation (linksventrikuläres end-diastolisches Volumen >70 ml) galt als Ausschlusskriterium in der COAPT-Studie. Entscheidend für die Teilnahme an der für zwei Jahre ausgelegten COAPT-Studie war zudem eine bereits etablierte leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie, während bei der MITRA-FR Studie mit einjährigem Untersuchungszeitraum die Herzinsuffizienztherapie nicht derart stringent erfasst und verfolgt wurde. Ergebnisse Die COAPT-Studie konnte in einem Zeitraum von zwei Jahren eine drastische Reduktion der Mortalität und Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz mit einer beachtlich kleinen Zahl der number needed to treat von 6 nachweisen, während in der MITRA-FR Studie nach einem Jahr kein wesentlicher Unterschied bezüglich desselben Endpunktes festgestellt werden konnte. Neben den erwähnten Unterschieden in der Patientenselektion sowie der vorher etablierten Herzinsuffizienztherapie ist zu erwähnen, dass in der intention to treat Analyse der MITRA-FR-Studie 28 % der Patienten im Interventionsarm keine kathetergestützte Mitralklappenbehandlung erhalten haben. Ungeachtet dessen ist aus zahlreichen Registerdaten und einer COAPT- Subgruppenanalyse deutlich zu erkennen, dass bei Patienten, die den MITRA-FR-Kriterien zugeordnet connexiplus 43
