HYDROMORPHON IN
HYDROMORPHON IN 24-STUNDEN-GALENIK Schmerzmedizin bis ins hohe Alter Schwerpunktthema des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2020, der in diesem Jahr virtuell stattfand, war die schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen, die in Deutschland trotz aller Bemühungen in den vergangenen Jahren strukturell weder quantitativ noch qualitativ sichergestellt ist. Die Prävalenz chronischer Schmerzen nimmt im höheren Lebensalter zu. Je nach Quelle leiden 25 % bis zu 75 % der älteren Patienten an chronischen Schmerzen, bis zu 93 % sind es in Alters- und Pflegeheimen [1]. Die medikamentöse Therapie ist ein Baustein in der Schmerztherapie, aber auch nichtpharmakologische Interventionen wie Bewegungstherapie und psychotherapeutische Angebote gehören zu einer hilfreichen und wirksamen multimodalen Schmerzmedizin. Die Praxisleitlinie Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) empfiehlt Hydromorphon als Präferenzsubstanz [2]. Womit sich Hydromorphon im Vergleich zu vielen anderen Opioiden bei multimorbiden und älteren Patienten auszeichnet, erläuterte der Präsident der DGS Dr. Johannes Horlemann. EDUCATION Im Laufe des Lebens ändern sich viele physiologische Variablen, dazu zählen die Aufnahme von Arzneistoffen, deren Verteilung im Körper, der biochemische Um- und Abbau sowie die Ausscheidung. Die Stoffwechselrate der Leber, der renale Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate der Niere nehmen mit dem Alter ab. Die Körperzusammensetzung verändert sich zu Gunsten des Fett gewebes. Eine verzögerte Magenentleerung und eine reduzierte Darmmotilität verändern die Resorption von Arzneimitteln und erhöhen das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen. Auch die Konzentrationen von Serumalbumin und anderen Transportproteinen nehmen mit zunehmendem Alter ab. Gleichzeitig steigt das Risiko an einer chronischen Krankheit zu erkranken. Mehrfacherkrankungen bei älteren Patienten sind häufig, bei Hochbetagten die Regel. Nach Zahlen des Robert Koch-Instituts (RKI) betrug der Anteil der 65–74-Jährigen, die an fünf und mehr chronischen Erkrankungen leiden, bei Frauen 27,3 % und bei Männern 19,6 %; in der Altersgruppe ab 75 Jahren waren 34,6 % der Frauen und 25,9 % der Männer betroffen [3]. Multimorbidität ist dabei nahezu immer mit chronischen Schmerzen assoziiert. Zu den Erkrankungen, die mit erheblichen Schmerzen einhergehen und die im Alter häufig sind, gehören Postzosterneuralgie, diabetische Polyneuropathie, degenerative Erkrankungen des Muskel-, Sehnenoder Skelettapparates und Tumorerkrankungen. Mit den Jahren nimmt die Polymedikation dramatisch zu. Mehr als 40 % der Über-65-Jährigen nehmen fünf oder mehr rezeptpflichtige Arzneimittel ein [3]; noch nicht berücksichtigt ist hierbei die Selbstmedikation durch den Patienten. Mit der Anzahl der täglich einzunehmenden Medikamente steigt das Risiko von klinisch relevanten Interaktionen, die Adhärenz nimmt ab und Verordnungsfehler werden wahrscheinlicher. Nicht selten ist die Nierenfunktion älterer Patienten eingeschränkt, so dass reguläre Verordnungen zu Überdosierungen führen können, Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen werden übersehen oder missachtet, und da in der Regel verschiedene Ärzte in die Versorgung eines älteren Menschen involviert sind, kann es zu Doppelverordnungen kommen. NSAR – im Alter problematisch Bei den häufigen Gelenk- und Muskelbeschwerden im Alter werden in Deutschland vor allem nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verschrieben. Präparate mit Wirkstoffen wie Ibuprofen oder Diclofenac finden sich in nahezu jedem Seniorenhaushalt und das, obwohl sie aufgrund des komplexen Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils zur Therapie dauerhafter Schmerzen nach Möglichkeit vermieden werden sollten. Die kardiovaskulären, nephrologischen sowie gastrointestinalen 16
HYDROMORPHON IN 24-STUNDEN-GALENIK Nebenwirkungen der NSAR führen nicht selten zu Verordnungskaskaden mit Magenschutz und Blutdrucksenkern. Leitlinien empfehlen daher, dass NSAR im Alter, insbesondere bei moderater bis schwerer Hypertonie, bei Herzinsuffizienz, bei Langzeitkoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten und bei chronischer Niereninsuffizienz (GFR 20–50 ml/min), abgesetzt werden sollten [4]. Schmerztherapie mit Opioiden Mit Beginn der 1990er-Jahre wurden Opioide zunehmend in der Therapie chronischer Schmerzen eingesetzt. Mittlerweile ist die Behandlung schwerer Schmerzzustände mit Opioid-Analgetika im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie auch bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen unbestritten. Eine Opioid-Therapie sei im Alter nicht nur möglich, sondern sehr oft auch nötig, sagte Horlemann. Das Spektrum der unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Opioide unterscheide sich deutlich von dem der NSAR. Aufgrund der fehlenden Organtoxizität haben Opioide einen hohen Stellenwert in der Langzeittherapie chronischer Schmerzen. Weitere Vorteile sind die Wirksamkeit auch bei starken Schmerzen, ein großer Dosierungsspielraum und die gute Kombinierbarkeit. Wichtiges Ziel einer Opioid-Therapie im Alter ist eine konstante Analgesie über 24 Stunden (steady state), nur so lässt sich einer Schmerzchronifizierung, die häufig eine Folge von Angst, Depression, Stress, Mobilitätsverlust oder Schlafstörungen ist, effektiv entgegenwirken. Da sie besser steuerbar sind, sollten orale Präparate bevorzugt werden. Eine einmal tägliche Einnahme trägt zur Verbesserung der Compliance bei. Bei der Wahl des Opioids müssen Leber- und Niereninsuffizienz berücksichtigt werden. Bezüglich der Dosierung gilt die Devise start low and go slow. Dabei sei es vorteilhaft, so Horlemann, stärker wirksame Opioide zu wählen und sie in niedriger Dosierung einzusetzen. Eine regelmäßige Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen sind obligat. Opiattypischen Nebenwirkungen, wie zum Beispiel der Obstipation, sollte frühzeitig prophylaktisch begegnet werden. Da bei einer Schmerztherapie oftmals zum Ende eines Einnahmeintervalls, kurz vor der nächsten Einnahme der Basismedikation verstärkt Schmerzen auftreten (End-of-Dose-Failure), sollten die verordneten Präparate zuverlässig effektive Wirkspiegel über 24 Stunden ermöglichen und statt hoher Peak- Konzentrationen eher plateauartige Konzentrationsverläufe aufweisen. Auch eine Wirksamkeit über die gesamte Schlafdauer ist wegen der häufig nachtbetonten Schmerzmechanismen mit schmerzhaftem Erwachen von besonderer Bedeutung. Besondere Stellung des Hydromorphons Hydromorphon ist aufgrund seiner pharmakologischen Vorteile eine präferierte Substanz der Praxisleitlinie Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin [2]. Hydromorphon wirkt aufgrund seiner hohen Affinität zu den µ-Rezeptoren bei neuropathischen, nozizeptiven und viszeralen Schmerzen. Zu den entscheidenden Vorteilen, die Hydromorphon zu einem empfohlenen Opioid bei multimorbiden und geriatrischen Patienten oder Patienten unter Polymedikation machen, zählen: • Hydromorphon zeichnet sich durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit aus. • Die geringe Plasmaeiweißbindung und eine Metabolisierung, die weitgehend über Glucuronidierung und unabhängig vom Cytochrom-P450-Enzymsystem erfolgt, sorgt für ein geringes Interaktionspotenzial. • Im Unterschied zu Morphin wird kein 6-Glucoronid gebildet, welches nach Akkumulation bei EDUCATION 17
