LEITLINIEN Spezifischer
LEITLINIEN Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch spezifische Therapieoptionen? Stephan Klessinger, Biberach an der Riß ©Shutterstock/Josep Curto Seit Dezember 2017 gibt es die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“. Es sind dort „morphologische Entitäten“ aufgeführt, die ursächlich sein können für Kreuzschmerzen. Neben bekannten Erkrankungen wie der axialen Spondylarthritis und der Spinalkanalstenose werden aber auch das lumbale Facettensyndrom und das discogene Lumbalsyndrom genannt. Die beiden letztgenannten Entitäten sind es wert, bezüglich Diagnostik und Therapie näher betrachtet zu werden. CONFERENCES Bei Friedrich Nietzsche wird Nihilismus als Glaube an die absolute Wertlosigkeit oder Sinnlosigkeit definiert. Diesen Begriff verwendet dePalma in einem Artikel über diagnostischen Nihilismus bei Rückenschmerzen [1]. Er sagt, dass vor zirka 50 Jahren ein Postulat veröffentlicht wurde, wonach Rückenschmerzen nicht diagnostiziert werden können. Dieser Eindruck von damals sei aber nicht korrekt. Bogduk und Stojanovic ergänzen diese Sichtweise und schreiben [2], dass die Ursache von Rückenschmerzen in den meisten Fällen gefunden werden kann, vorausgesetzt, die entsprechenden Untersuchungen werden diszipliniert durchgeführt. Welche Strukturen als spezifische Wahrscheinlichkeit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Discogen 20 30 40 50 60 Sonstige Facettengelenke SIG Alter (Jahre) 70 80 90 Abbildung 1: Mögliche Schmerzursachen und deren Häufigkeit in Abhängigkeit vom Alter (nach [3]). 24
LEITLINIEN Schmerzursache in Frage kommen, zeigt die Grafik in Abbildung 1. Bei jungen Patienten ist demnach der discogene Schmerz die häufigste Ursache, dann kommen zunehmend Gelenke (Facettengelenke, ISG) als Möglichkeit in Frage (Arthrose). In höherem Alter sind dann osteoporotische Frakturen und andere Ursachen zu bedenken. Die häufigsten Schmerzursachen, der discogene Schmerz und der Facettengelenkschmerz sind in die Leitlinien „spezifischer Kreuzschmerz“ aufgenommen worden. Facettengelenkschmerz So wie viele andere Gelenke im menschlichen Körper sind auch die kleinen Wirbelgelenke eine häufige Schmerzursache. Vom Aufbau her sind es echte synoviale Gelenke. Leider gibt es keinen klinischen Test, der zuverlässig auf einen Facettengelenkschmerz hindeutet, und auch die bildgebende Diagnostik ist diesbezüglich nicht hilfreich [4]. Der Nachweis eines Facettengelenkschmerzes gelingt aber, indem die das Gelenk versorgenden Nerven durch ein Lokalanästhetikum blockiert werden (Medial Branch Block). Die Abbildung 2 zeigt die Nervenversorgung der Gelenke. Jedes Gelenk wird von einem auf- und einem absteigenden Medial Branch (aus dem Ramus dorsalis des Spinalnerven) versorgt. Da es eine hohe Rate falsch positiver Ergebnisse gibt, sollten vergleichende Medial Branch Blocks zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten am besten mit zwei verschieden lang wirksamen Lokalanästhetika durchgeführt werden. Wird die Diagnostik auf diese Art und Weise diszipliniert durchgeführt, kann eine diagnostische Sicherheit von 79 % erreicht werden [5]. Die Validität dieses Vorgehens wurde eindrücklich gezeigt [6]. Ist ein Facettengelenkschmerz durch kontrollierte Medial Branch Blocks nachgewiesen, kommt als therapeutische Maßnahme eine Radiofrequenz- Abbildung 2: Schematische Darstellung der Nervenversorgung der lumbalen Facettengelenke. Ein gezielter Medial Branch Block erfolgt unter Durchleuchtung mit Kontrastmittel (Abbildung 3). Abbildung 3: Darstellung eines Medial Branch Block der das Gelenk Lw5/Sw1 versorgenden Nerven. CONFERENCES 25
