UPDATE
UPDATE 2020 Therapeutische Entscheidungen bei der Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol? Alexander Defèr, Dresden © Science Photo Library/Alfred Pasieka In der im Januar 2020 in Archives of Osteoporosis veröffentlichten Arbeit „Estimated epidemiology of osteoporosis diagnoses and osteoporosis-related high fracture risk in Germany“ [1], welche Daten der AOK Plus von 2010 bis 2016 auswertet, kommen die Autoren P. Hadji et al. zum Schluss, dass nur 36,88 % des betrachteten Klientel mit mindestens einer vorbestehenden osteoporoseassoziierten Fraktur eine spezifische Therapie erhielten. Diese ganz aktuellen epidemiologischen Daten zeigen eine erhebliche Behandlungslücke in der Therapie der Osteoporose in Deutschland auf. Dabei existieren schon lange klar formulierte Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose. CONFERENCES Der Dachverband Osteologie hat bereits im Jahr 2003 die erste nationale Leitlinie „zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose“ [2] auf der Basis der zu dieser Zeit verfügbaren Studiendaten veröffentlicht. Seit dieser Zeit wird die Leitlinie im Wesentlichen im 3-Jahres-Rhythmus überarbeitet. Die aktuelle Version datiert aus dem Jahr 2017 und gibt evidenzbasierte Empfehlungen für die Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der postmenopausalen Osteoporose und der Osteoporose bei Männern. Basis der Empfehlungen ist das jeweilige 10-Jahres-Frakturrisiko. Bei einem Risiko von mehr als 20 % für eine osteoporoseassoziierte Fraktur wird die Einleitung einer Diagnostik und bei Überschreitung der Risikoschwelle von 30 % wird die Einleitung einer spezifischen Therapie empfohlen. Die Abschätzung des Risikos erfolgt anhand des Alters, des Frakturstatus und weiterer Risikofaktoren. Die Messung der Knochendichte ist dabei ein wichtiger Surrogatparameter, aber niemals das alleinige diagnostische Kriterium. Die Entscheidung welche spezifische Therapie für die Patientin, den Patienten die richtige ist, leitet sich also immer aus der Summe der vorhandenen Risikofaktoren ab, wobei die inzidente Fraktur das wichtigste Indiz darstellt. Primär osteoanabol oder antiresorptiv? Die Frage primär osteoanabol oder antiresorptiv zu therapieren wird in der Leitlinie des DVO 2017 nur bei Patienten mit Glukokortikoid-induzierter Osteoporose dezidiert besprochen. Bei diesen Patienten wird primär eine Therapie mit Teriparatid 28
UPDATE 2020 (TPTD) mit einer antiresorptiven Anschlusstherapie empfohlen. Grundlage dafür war die von Kenneth G. Saag et al. 2007 im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie „Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis“ [3], in der eine Überlegenheit von Teriparatid gegenüber Alendronat hinsichtlich der Senkung der Frakturraten bei Patientinnen mit glukokortikoidinduzierter Osteoporose nachgewiesen wurde. Für alle anderen Patientinnen und Patienten gab es bisher die Empfehlung der Leitliniengruppe, das entsprechende Spezifikum aus der Gruppe der Medikamente mit hoher Empfehlungsstärke auszuwählen, unter Beachtung von Neben- und Zusatzwirkungen, Kontraindikationen und Kosten. Im Kapitel Differentialtherapie der DVO-Leitlinie 2017 wird allerdings auf die in Calcif Tissue Int 2014 veröffentlichte Arbeit von Oswald AJ et al. „Teriparatide treatment of severe osteoporosis reduces the risk of vertebral fractures compared with standard care in routine clinical practice“ [4] verwiesen. Die Autoren dieser Studie kommen in der Auswertung ihrer Daten zu dem Schluss: „Die Behandlung schwerer Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen mit TPTD reduziert das Risiko von Wirbelkörperfrakturen im Vergleich zur Standardbehandlung erheblich und könnte in dieser Patientengruppe die bevorzugte Behandlung sein.“ In der Bewertung der Ergebnisse kommt es in der aktuellen DVO-Leitlinie aber nicht zu einer eindeutigen Empfehlung für eine primäre osteoanabole Therapie. Überlegenheit einer osteoanabolen Therapie im Hochrisikobereich Bahnbrechend für die Entscheidung zu einer primären osteoanabolen Therapie im Hochrisikobereich ist die im November 2017 von David L. Kendler et al. In Lancet publizierte Arbeit „Effects of teriparatide and risedronate on new fractures Dr. med. Alexander Defèr adefer@t-online.de in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, doubledummy, lendronat controlled trial.“ [5]. In dieser Studie wurden erstmals zum primären Endpunkt „Wirbelkörperfraktur“ die Wirksamkeit von Risedronat und Teriparatid Head to Head verglichen. Die Ergebnisse sind eindrucksvoll und bestätigen unsere klinische Erfahrung einer deutlichen Überlegenheit von Teriparatid gegenüber einer Bisphosphonat-Therapie bei Patienten mit schwerer manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko. Selbst bei einer relativ kleinen Gruppengröße von jeweils 683 Patienten und der Testung gegen eine hochwirksame Substanz war das Ergebnis überaus überzeugend. In der Teriparatid-Gruppe traten im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten mit 28 neuen Frakturen mehr als 50 % weniger Frakturen auf als in der Risedronat-Gruppe mit 64 neuen Frakturen. Dieses Ergebnis ist natürlich hochsignifikant. Auch bei der Verhinderung von nonverte bralen Frakturen ist Teriparatid überlegen, allerdings war hier die bereits benannte Gruppengröße zu klein um ein signifikantes Ergebnis zu erreichen. Die Metaanalyse „Effects of teriparatide CONFERENCES 29
