NEUROMODULATIVE THERAPIE
NEUROMODULATIVE THERAPIE Neuromodulation bei älteren Patienten: Operative Optionen, Chancen und Herausforderungen Georgios Matis, Köln Der Anteil der älteren Bevölkerung (>65 Jahren) nimmt stark zu. Während im Jahr 2014 fast 6,8 Millionen ältere Patienten in Deutschland operiert wurden [1], waren es im Jahr 2017 bereits mehr als 7 Millionen [2]. Dem Bericht des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2015 zufolge wird im Jahr 2060 ein Drittel der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein [3]. Schmerzen führen bei älteren Menschen zu mehreren nachteiligen Begleiterscheinungen: geringe Lebensqualität, schlechtere Gesundheit, vermehrte Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, Depressionen, Suizidrisiko, Angstzustände, soziale Isolation, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, kognitive Beeinträchtigungen und Einschränkungen bei alltäglichen Aktivitäten [4]. Neuromodulation Neuromodulation wird von der International Neuromodulation Society (INS) als ein Gebiet der Wissenschaft, Medizin und Biotechnik definiert, das implantierbare und nicht implantierbare Technologien (elektrische oder chemische Stimulation) umfasst, die sich auf Neuronen auswirken [5]. Funktionelle neurochirurgische Eingriffe CONFERENCES Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS): Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels einer oder mehrerer in den Epiduralraum eingebrachten Elektroden durch geringe elektrische Ströme stimuliert. Dieses Verfahren kommt zur Anwendung bei folgenden Schmerzerkrankungen: chronischer Beinschmerz nach vorangegangenen Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperationen (failed back surgery syndrome), CRPS-Typ I und II, Phantom- oder Stumpfschmerzen, therapierefraktäre Angina pectoris und therapierefraktäre arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Auch bei Patienten im höheren Lebensalter mit multifaktoriellen chronischen lumbalen und nicht radikulären Beinschmerzen kann Abbildung 1: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: Eine 8-polige SCS-Elektrode bei einem Patienten mit neuropathischen Beinschmerzen. die SCS-Therapie eine deutliche Schmerzlinderung bewirken (>50 %) [6] (Abbildung 1). Dorsal Root Ganglionstimulation (DRG): Die Operation entspricht der Implantation einer Elektrode 38
NEUROMODULATIVE THERAPIE Abbildung 2: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Eine 4-polige DRG- Elektrode (L5 links) bei einem Patienten mit Fußschmerzen. zur spinalen epiduralen Stimulation, allerdings ist die Platzierung der Elektrode aufwändiger. So wird eine feine Elektrode durch das Foramen extraforaminal platziert, und man kann eine Stimulation des betroffenen spinalen Ganglions durchführen. Die Hauptindikationen sind Knieschmerzen, Fußschmerzen sowie Schmerzen nach Leisten hernien- Operationen. In höherem Lebensalter ist die Platzierung der Elektroden deutlich anspruchsvoller im Vergleich zu jüngeren Patienten (schwierigere Anatomie, mehrere spinale Operationen in der Vorgeschichte) (Abbildung 2). Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Es handelt sich um eine Implantation von einer oder mehreren Elektroden subkutan an die äußerste Grenze des Schmerzareales. Die Methode ist sehr einfach, ohne Risiken und bei älteren Patienten mit Spinalstenose, Osteoporose und Skoliose bestens indiziert, da aufwändige Operationen in diesem Alter nicht ohne Risiken durchgeführt werden können. Zu den Indikationen zählen umschriebene Schmerzen im Nacken, Rücken sowie im Brust- und Lendenwirbelsäulen-Bereich [7] (Abbildung 3). Periphere Nervenstimulation (PNS): Über die Anlage einer Elektrode auf einen teilweise verletzten peripheren Nerven können durch die Gabe von Stromimpulsen Kribbelempfindungen im schmerzhaften Areal ausgelöst werden und dadurch die eigentlichen Schmerzen verringert werden. Zu den Indikationen zählen chronische, auf ein bestimmtes Abbildung 3: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Vier 8-polige subkutane Elektroden lumbal und Neurostimulator gluteal rechts bei einem Patienten mit Rückenschmerzen. Abbildung 4: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Zwei 8-polige sakrale Elektroden bei einem Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom genito-anal. Areal beschränkte Lumbalgien, chronische Leistenschmerzen, chronische Arm- und Beinschmerzen nach Verletzungen, Stuhl- und Harninkontinenz (z.B. Nervus (N.) ulnaris, N. radialis). Studien haben gezeigt, dass auch die älteren Patienten mit Stuhlinkontinenz von einer sakralen Neuromodulation profitieren [8] (Abbildung 4). Intrathekale (ITK) Medikamententherapie bei chronischen Schmerzen und Spastik: Nach Implantation eines Katheters in den Liquor an der Lendenwirbelsäule wird zunächst über eine externe Pumpe CONFERENCES 39
