NEUROMODULATIVE THERAPIE
NEUROMODULATIVE THERAPIE CONFERENCES Abbildung 5: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: eine programmierbare Medikamentenpumpe abdominell links bei einem Patienten mit Tetraspastik (Zustand nach Subarachnoidalblutung). Abbildung 6: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: Die Punktionskanüle im Ganglion gasseri. die Wirkung von verschiedenen Medikamenten (Morphin, Zikonotide, Baclofen) ausgetestet. Bei einer guten Linderung und fehlenden Nebenwirkungen wird dann der Katheter in einer zweiten Operation an eine in das Unterhautfettgewebe des Bauches implantierte elektronische oder gasdruckbetriebene Pumpe angeschlossen (Abbildung 5). Die Pumpenbefüllung erfolgt durch ein Septum in der implantierten Pumpe durch die Haut je nach benötigter Dosis in regelmäßigen Abständen. Studien haben den Erfolg dieser Therapie auch bei älteren Patienten gezeigt [9]. Die Schmerzintensität wird reduziert, Nebenwirkungen (z. B. Verstopfung, Übelkeit, Harnverhalt) sind allerdings häufig. Gepulste Radiofrequenztherapie (PRF): Unter örtlicher Betäubung wird eine Multifunktionselektrode über eine Kanüle epidural platziert. Durch Anschluss der Elektrode an einen Radiofrequenz- Generator können Stimulationen durchgeführt werden, um die Schmerzquelle bzw. die betroffene Nervenwurzel genau zu lokalisieren. Anschließend erfolgt die gepulste Radiofrequenzbehandlung (Temperaturerhöhung auf 42 °C für jeweils vier Minuten). Dazu können noch entzündungshemmende Medikamente eingebracht werden (z. B. Dexamethason). Zu den Indikationen zählen radikuläre Schmerzen, Occipitalneuralgie, postherpetische Neuralgie. Kim et al. (2008) fanden eine Schmerzlinderung von 55 % drei Monate nach der Durchführung einer PRF in der Nähe der entsprechenden DRG bei älteren Patienten mit postherpetischer Neuralgie [10]. Facetten-/ISG-Denervierungen: Bei der Hochfrequenz Denervation (70–90 °C, zwei Minuten) der Facettengelenke oder des ISG werden Nerven, die von den Gelenken ausgehende Schmerzsignale transportieren, vorübergehend unterbrochen oder zerstört. Zu den Indikationen zählen Facettenschmerzen und ISG-Schmerzen. Eine Studie bei älteren Patienten hat gezeigt, dass es auch nach zwölf Monaten eine gute Schmerzlinderung und einen verbesserten Oswestry-Disability-Index (ODI)-Wert gibt. Als Komplikationen wurden transientes Unwohlsein und brennende Schmerzen genannt [11]. Fraktionierte Thermokoagulation im Ganglion Gasseri: Hierbei erfolgt durch eine perkutane Punktion nach Austestung der richtigen Lage der 40
NEUROMODULATIVE THERAPIE Kanüle mittels 2Hz- und 75Hz-Stimulation und Lokalisation des betroffenen Nervs eine fraktionierte Thermokoagulation mit 60 °C, 70 °C und 90 °C. Die schmerzleitenden Fasern werden so ausgeschaltet. Alpha-Fasern, die die Berührung leiten, werden dabei, soweit wie möglich, erhalten. Zu den Indikationen zählen Trigeminusneuralgie. Auch bei Patienten >70 Jahre kann eine ausreichende Schmerzlinderung von 75 % (drei Jahre nach der Operation), 71 % (fünf Jahre später) und 49 % (zehn Jahre danach) erreicht werden. Zu den Komplikationen gehören Taubheit, Anaesthesia dolorosa und Konjunktivitis [12] (Abbildung 6). Fazit Dr. med. (GR) Georgios Matis, MSc, PhD georgios.matis@uk-koeln.de Die funktionelle Neurochirurgie muss sich heutzutage mit komplexen chronischen Zuständen auseinandersetzen. Bei einer therapeutischen Entscheidung müssen nicht nur die neurologischen Aspekte, sondern auch sämtliche Vorerkrankungen, die das Alter mit sich bringt, berücksichtigt werden. Gegenwärtig besteht die Tendenz, im höheren Alter bevorzugt minimalinvasive Verfahren wie PRF, PNFS oder Denervierungs-Operationen durchzuführen. Die individuellen Therapiekonzepte im Rahmen einer multimodalen Therapie sind eine Conditio sine qua non für eine gute Prognose. Referenzen 1. Mende A, Riegel AK, Plümer L et al. Gebrechliche ältere Patienten. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 73–82. 2. Olotu C, Weimann A, Bahrs C et al. Bedarf für eine perioperative Altersmedizin. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 63–9. 3. Pötsch O, Rößger F. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt, 2015. 4. Gagliese L, Melzack R. Pain in older persons. In: McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC (eds). Wall and Melzack‘s Textbook of Pain. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013: 315–9. 5. International Neuromodulation Society. https://www. neuromodulation.com/ [Aufgerufen: 22.09.20]. 6. Granville M, Berti AF, Jacobson RE. Use of spinal cord stimulation in elderly patients with multi-factorial chronic lumbar and non-radicular lower extremity pain. Cureus 2017; 9(11): e1855. 7. Deogaonkar M, Slavin KV. Peripheral nerve/field stimulation for neuropathic pain. Neurosurg Clin N Am 2014; 25(1): 1–10. 8. George AT, Kalmar K, Gonclaves J et al. Sacral nerve stimulation in the elderly. Colorectal Dis 2012; 14(2): 200–4. 9. Raffaeli W, Righetti D, Caminiti A et al. Implantable intrathecal pumps for the treatment of noncancer chronic pain in elderly population: drug dose and clinical efficacy. Neuromodulation 2008; 11(1): 33–9. 10. Kim YH, Lee CJ, Lee SC et al. Effect of pulsed radiofrequency for postherpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(8): 1140–3. 11. Shabat S, Leitner Y, Bartal G, Folman Y. Radiofrequency treatment has a beneficial role in reducing low back pain due to facet syndrome in octogenarians or older. Clin Interv Aging 2013; 8: 737–40. 12. Tang YZ, Jin D, Bian JJ et al. Long-term outcome of computed tomography-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation for classic trigeminal neuralgia patients older than 70 years. J Craniofac Surg 2014; 25(4): 1292–5. Dr. Georgios Matis, MSc, PhD Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie Kerpener Straße 62, 50937 Köln CONFERENCES 41
