PALLIATIVVERSORGUNG
PALLIATIVVERSORGUNG CONFERENCES • Prävention, frühe Identifizierung, umfassende Erfassung und Behandlung belastender Beschwerden und • effektive Kommunikation während des gesamten Krankheitsverlaufs beinhaltet, • parallel zu krankheitsspezifischer Behandlung stattfinden und den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann, • den Tod weder beschleunigt noch ihn hinauszögert, • Familien und pflegende Zugehörige in die Fürsorge einbezieht, • kulturelle Werte des Betroffenen und seiner Zugehörigen respektiert, • als Basismaßnahme an jedem Behandlungsort stattfinden und • durch spezialisierte multiprofessionelle Teams für komplexe Behandlungssituationen umgesetzt werden kann. Nachdem zunächst vorrangig spezialisierte palliativmedizinische Unterstützungsangebote etabliert worden waren, wird in den letzten Jahren mehr und mehr Aufmerksamkeit auf die Förderung der allgemeinen Palliativversorgung gelegt. Dies zeigt sich nicht zuletzt im ambulanten Versorgungssektor, indem die Hausärzte und ambulanten Pflegedienste die zentrale Rolle in der Patientenbetreuung spielen. So veröffentlichte unlängst die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Informationsbroschüre zur Palliativversorgung [2]. Der geriatrische Patient Was unterscheidet nun den geriatrischen Pa tienten von Palliativpatienten in anderem Lebensalter? Generell sprechen wir bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahres von geriatrischen Patienten. Diese zeichnen sich meist durch eine Geriatrietypische Multimorbidität aus. Sowohl ihnen als auch hochbetagten Patienten, etwa jenseits des 80. Lebensjahres ist gemeinsam, dass sie gehäuft Komplikationen und Folgeerkrankungen aus akuten Gesundheitsstörungen nach sich ziehen. Es besteht stets die Gefahr der Chronifizierung von Akutproblemen. Viele akute Krankheitsbilder zeigen untypische Symptome und bedürfen einer „atypischen“ Diagnostik: So zeigen alte Menschen mit einer lebensbedrohlichen Lungenentzündung oft nicht die eigentlich charakteristischen Beschwerden wie Fieber, Husten, Auswurf, Luftnot, sondern eher eine unspezifische Vigilanzminderung. Durch Akuterkrankungen drohen Verlust von Autonomie und Verschlechterung der Funktionalität, was die Selbstversorgungskompetenzen vermindert und dem Wunsch, möglichst lange in der vertrauten Häuslichkeit zu bleiben, entgegensteht. Viele akute Krankheitsbilder zeigen untypische Symptome und bedürfen einer „atypischen“ Diagnostik. Multimorbidität führt nicht selten zu Polypragmasie und Polypharmazie mit negativen Folgen durch Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Nicht selten führen diese zu Stürzen und damit zu einem wesentlichen prognostischen Faktor für die verbleibende Lebenszeit. Alte Menschen weisen oft eine nicht geringe Zahl „unbehandelbarer“ Risikofaktoren für erneute Akutkomplikationen auf: So stellen kognitive Defizite einen Risikofaktor für Ernährungsstörungen dar oder Harninkontinenz und Diabetes mellitus für rezidivierende Harnwegsinfektionen. Kommen betagte Menschen auf Grund einer akuten Gesund- 8
PALLIATIVVERSORGUNG heitsstörung ins Krankenhaus, so äußern sie sich oft in der Weise, eigentlich lebenssatt zu sein und keine Ausweitung ihrer Behandlung zu wünschen. Trotzdem werden sie oft wiederholt akutmedizinisch versorgt, obwohl sie lieber sterben möchten. Geriatrische Syndrome In höherem Lebensalter spielen bestimmte Beschwerdekomplexe, die in sich, in ihrer Kombination und im Zusammentreffen mit der Verschlechterung chronischer Erkrankungen eine zunehmende prognostische Relevanz erlangen, eine große Rolle. Hervorzuheben sind insbesondere Harninkontinenz und Immobilität, intellektueller Abbau und körperliche Instabilität, Arzneimittelinteraktionen und iatrogene Schädigungen wie etwa die Verschlechterung von Organfunktionen durch diagnostische oder therapeutische Interventionen. Aber auch soziale Isolation und Schlafstörungen, Beeinträchtigungen der Seh- und Hörfähigkeit, eine verzögerte Passage insbesondere im Kolon und die zu erwartende zunehmende Altersarmut spielen eine bedeutende Rolle. Wann ist ein geriatrischer Patient palliativ? Wann jedoch ist ein geriatrischer Patient ein Palliativpatient? Wie lässt sich die Prognose bei Multimorbidität ermitteln und wie erkennen wir, dass das Lebensende des betagten Patienten nahe ist? Typisch ist der Verlauf mit langsamer aber stetiger Verschlechterung der funktionellen Fähigkeiten, mit wiederholter und zum Lebensende hin an Häufigkeit zunehmender Zahl an akuten medizinischen Problemen, von der es keine vollständige Erholung gibt. Insbesondere eine zunehmende Infekthäufigkeit kennzeichnet das nahende Lebensende. Selbst der Einsatz akutmedizinischer, insbesondere Insbesondere eine zunehmende Infekthäufigkeit kennzeichnet das nahende Lebensende. lebenserhaltender Intensivmaßnahmen kann eine Verbesserung der körperlichen Verfasstheit meist nicht mehr erbringen. Umso wichtiger sind Überlegungen zur gewünschten Behandlungsintensität in dieser Lebenssituation. Im Hospiz- und Palliativgesetz von 2015 wurde der Anspruch auf Beratungsleistungen für gesetzlich Krankenversicherte zum Thema „Vorausschauende Behandlungsplanung“ bei Einzug in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung fixiert. Auch wenn diesbezügliche Angebote vielerorts noch nicht zum Betreuungsstandard der Pflegeeinrichtungen gehören, so kann die Formulierung wohlbedachter Behandlungsentscheidungen zu einer den Wünschen der Betroffenen besser gerecht werdenden Behandlung am Lebensende beitragen. Dafür wünschen sich betagte Menschen, dass sie so lange es irgend geht selbstständig leben können, dass sie weiterhin Kontakte zu ihnen nahestehenden Personen haben können und verstanden werden. Sie wünschen sich Teilhabe, solange sie diese als positiv empfinden und die notwendige Unterstützung dafür bekommen. Und wenn sie satt an Leben sind, dann wünschen sie sich, dass das Leben leicht von ihnen geht. S3-Leitlinie Palliativmedizin Im August 2019 wurde die erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung veröffentlicht. Diese CONFERENCES 9
