NEURO-AIDS UND NEUROINFEKTIOLOGIE Opportunistische Infektionen am Nervensystem – Gibt es Neues? Matthias Maschke, Trier CONFERENCES © Shutterstock/Kateryna Kon Opportunistische Infektionen (OI) treten als typische Erkrankungen bei geschädigtem Immunsystem auf und können wegweisend für die Diagnostizierung einer vorhandenen Abwehrschwäche sein. Additive Faktoren wie Komorbiditäten, mangelnde Adhärenz oder Resistenz gegen Medikamente der ART erhöhen das Risiko für OI. Zu Beginn der Behandlung von Patienten mit HIV und AIDS waren opportunistische Infektionen des ZNS häufig und mit einer hohen Mortalität verbunden. Nach Beginn der antiretroviralen Therapiemöglichkeiten sank die Inzidenz bereits in den 1990er-Jahren deutlich ab. Die Inzidenz der zu Anfang häufigsten opportunistischen Infektion des ZNS, der Toxoplasma-Enzephalitis, reduzierte sich mit der Verfügbarkeit antiretroviraler Medikamente von 5,7 % in den Jahren 1995/1996 auf 2,2 % in den Jahren 1997/1998 [1]. In den letzten zwei Jahrzehnten kam es dann durch die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) zu einem weiteren drastischen Rückgang der opportunistischen Infektionen des ZNS [2, 3]. Die UK Collaborative HIV Cohort (CHIC)-Studie wie auch andere Studien konnten nachweisen, dass 18
die Inzidenz aller ZNS-Komplikationen inklusive der opportunistischen Infektionen von 13,1/1.000 Patientenjahre im Jahr 1996/1997 auf 1,0/1.000 Patientenjahre in 2006/2007 abnahm [4−6]. Die häufigsten opportunistischen Infektionen waren die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) (0,7/1.000 Patientenjahre), die Toxoplasma- Enzephalitis (0,4/1000 Patientenjahre), gefolgt von der Kryptokokken-Meningitis (0,2/1.000 Patientenjahre). Pathophysiologie Opportunistische Infektionen sind ein Anzeichen für ein bereits deutlich reduziertes Abwehrverhalten des Immunsystems bei Menschen mit HIV-Infektion. Etwa ein Drittel der Infektionen treten daher bei CD4+-Zellzahlen unter 200/µl auf [7]. Darüber hinaus sind eine hohe Viruslast, Komorbiditäten gerade bei älteren Menschen mit HIV-Erkrankung, die Resistenz gegen antiretrovirale Medikamente, eine schlechte Adhärenz sowie der Gebrauch von Drogen und Alkoholabhängigkeit additive Risikofaktoren [8]. Der Phänotyp der opportunistischen Infektion hat sich durch die moderne cART deutlich gewandelt [2, 3]. Gerade nach Initiierung einer cART kommt es häufig zu entzündlichen Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Daraus resultierenden Erkrankungen sind sog. inflammatorische Immunrekonstitutionssyndrome (IRIS). Diese IRIS sind extrem schwer von der eigentlichen opportunistischen Infektion abzugrenzen, so dass häufig ein diagnostisches und daraus resultierend therapeutisches Dilemma entsteht. Toxoplasma-Enzephalitis Prof. Dr. med. Matthias Maschke m.maschke@bk-trier.de Die Toxoplasma-Enzephalitis wird durch Reaktivierung einer persistierenden Infektion mit Toxoplasma gondii ausgelöst. Der Beginn ist meist subakut über mehrere Tage bis Wochen, seltener akut innerhalb eines Tages [5−10]. Fokale neurologische Ausfälle (z. B. Hemiparese, Hemianopsie, Hirnstammsymptome, zerebelläre Ataxie) sind zumeist neben Kopfschmerzen und Fieber die Initialsymptome. Computertomografisch finden sich oft multifokale, ringförmig kontrastmittelaufnehmende Läsionen mit perifokalem Ödem. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist der CT überlegen [12, 13]. Die Polymerase-Ketten-Reaktion für den Nachweis von Toxoplasma gondii aus Liquor oder Serum ist durch eine geringe Sensitivität (25−50 %) bei hoher Spezifität (100 %) gekennzeichnet. Serologische Untersuchungen (ELISA und Immunosorbent-Agglutinations- Assay/ISAGA) auf IgG- und IgM-Antikörper sind bei HIV-Patienten ebenfalls mit einer hohen Rate falsch negativer oder falsch positiver Resultate verbunden [10, 14]. Die Diagnose wird aus der Kombination klinischer und typischer radiologischer Befunde sowie anhand des klinischen und radiologischen CONFERENCES 19
