THERAPIEMANAGEMENT BEI
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN Percentage of participants 40 38,2 35 30 25 20 15 10,2 10 5 0 Dizziness EDUCATION 14 In der DRIVE-FORWARD-Studie (doppelblind, randomisiert, mehr als 700 Patienten weltweit) so berichtete Hoffmann, war DOR im primären Endpunkt DRV/r nicht unterlegen [8]. Auch bei der Subgruppe der sehr schwierig zu behandelnden Patientenpopulation habe das Regime, zwar mit einer kleineren Patientenzahl, aber signifikant, erstaunlich gut funktioniert [9]. Des Weiteren konnte in dieser Studie ein besseres Lipidprofil unter Doravirin im Vergleich zu DRV nachgewiesen werden. Die Nebenwirkungen, die zum Abbruch führten, waren unter Doravirin etwas geringer (1,6 vs. 3,4 %). Ebenso gleich selten war ein virologisches Versagen. Resistenzen traten bei zwei von 383 Patienten unter Doravirin vs. einem Patienten unter DRV auf. 27,5 Sleep disorders and disturbances 8,5 DOR/3TC/TDF EFV/FTC/TDF 4,9 5,2 Altered sensorium Die DRIVE-SHIFT-Studie (offen 2:1 rx, n=670) zeigte nach 24 Wochen sehr positive Ergebnisse mit hoher Virussuppression unter DOR/3TC/TDF. Auch wurde hier ein besseres Lipidprofil unter Doravirin als unter den geboosterten PI, seltenes Therapieversagen und keine einzige Resistenz unter Fixkombination DOR/TDF/3TC festgestellt. 7,4 Depression and suicide/selfinjury 0,5 1,4 Psychosis and psychotic disorders Abbildung 1: Neuropsychiatric adverse events (predefined) at week 96 Steckbrief Doravirin • anhaltende Wirksamkeit unabhängig von der Ausgangsviruslast • weniger Interaktionen (z. B. PPI) vs. andere NNRTI • Einnahme unabhängig von Nahrungsaufnahme • besseres Lipidprofil vs. EFV und DRV/r • weniger Haut-Ausschlag vs. andere NNRTI* • weniger ZNS-Toxizität vs. EFV • In vitro-Aktivität gegenüber K103N und Y181C Mutationen Auch in der DRIVE-AHEAD-Studie (n=680 Behandlungsnaive, multizentrisch, doppelblind, randomisiert, DOR/3TC/TDF + PBO vs. EFV/FTC/TDF + PBO) [11] war DOR/3TC/TDF beim primären Endpunkt der NNRTI-basierten Fixdosiskombination EFV/FTC/TDF nicht unterlegen. Bei der heute zur Beurteilung der Potenz einer Substanz besonders wichtigen Betrachtung der Subgruppe kritischer Patienten, d. h. mit weit fortgeschrittenem Immundefekt und besonders hoher Viruslast, zeigte der Vergleich, dass zwischen den beiden Gruppen keinerlei Unterschied in der Effektivität besteht. Die Rate der Studienabbrüche aufgrund von unerwünschten Ereignissen war unter DOR/3TC/TDF geringer als unter EFV/FTC/ TDF (3,0 vs. 7,0) (Abbildung 1). Dr. Stefan Esser, Essen, der die Daten von DRIVE- FORWARD, DRIVE-SHIFT und DRIVE-AHEAD im Rahmen des DÖAK vorgestellt hatte, hob hervor, dass sich nach den Ergebnissen der drei Studien die Fachgesellschaft in den neuen Leitlinien 2019 zu einer ergänzenden Empfehlung für DOR (Doravirin) Pifeltro® oder TDF/3TC/DOR Delstrigo® entschlossen habe. HPV-Schutz durch Impfung Auf eine besondere Klientel, mit der HIV- Behandler häufig konfrontiert sind, wies 40
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN Univ.‐Prof. Dr. med. Andreas Salat, Wien, in seinem Vortrag „Zum Stellenwert der HPV-Impfung bei HIV-positiven Menschen“ hin. Fast jeder sexuell aktive Mensch infiziert sich im Laufe seines Lebens mit Humanen Papillomviren. Wenn die Infektion mit HPV nicht von allein ausheilt und es zu einer persistierenden Infektion kommt, können Gewebeveränderungen bis hin zu bestimmten HPV-assoziierten Tumoren die Folge sein, wie zum Beispiel anogenitalen Plattenepithelkarzinomen oder Zervixkarzinomen. Menschen mit umfangreicher sexueller Aktivität haben ein besonders hohes Risiko für eine HPV-Infektion mit der Folge einer Krebsentstehung. Prof. Salat berichtete von 46 gesunden MSM, die gescreent wurden und von denen 60 % eine HPV-Infektion und 50 % ein Hochrisikovirus hatten. Es sei ein relevantes Problem und eine Impfung könne zu dessen Lösung beitragen, obwohl auch eine Reihe von Problemen, nicht zuletzt auch die Kostenfrage, damit verbunden seien. Für die nona-valente HPV-Impfung HIV-positiver Menschen gäbe es nur wenige randomisierte Studien. Gleichwohl ließen einige Daten die Impfung empfehlenswert erscheinen. „Für mich“, so führte Prof. Salat aus, „ist die Empfehlung der American Cancer Society das beste Argument pro Impfung: Sie ist sicher, hat keine Nebeneffekte, auch nicht für die Fruchtbarkeit, sie ist für Männer und Frauen geeignet, kann helfen, ein Analkarzinom, die für HIV-positive Menschen häufigste nicht- AIDS-definierende maligne Erkrankung, sowie ein Zervix karzinom zu verhindern, und sie hat eine sehr lange Wirkung. Bei Menschen vor dem sexuellen Debüt biete die Impfung einen sehr hohen, bis zu 100%igen Schutz und sei auch adäquat immunogen in HIV-Positiven [12–15]. Bei Personen mit hohem Risiko, auch nach dem sexuellen Debüt, sei vor allem die Aufklärung zum potenziellen, wenn auch nicht mehr 100%igen Schutz wichtig, damit sie sich impfen lassen, betonte Prof. Salat. In Deutschland ist mit GARDASIL® 9 seit 2015 ein nonavalenter HPV-Impfstoff zugelassen. Er ist zur aktiven Immunisierung von Personen ab einem Alter von neun Jahren gegen Vorstufen maligner Läsionen und Karzinomen der Zervix, Vulva, Vagina und des Anus, die mit den HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 assoziiert sind, und gegen Genitalwarzen (Condylomata acuminata), die durch die HPV-Typen 6 und 11 verursacht werden, indiziert. Präventiv seien Kinder auf jeden Fall zu impfen, betonte Salat – Mädchen und Jungen, typischerweise im neunten bis zwölften Lebensjahr, wobei das eigentliche Kriterium das sexuelle Debüt sein sollte. Bericht: Elke Klug, Redaktion Referenzen 1. Fachinformation Isentress 400 mg Filmtabletten, Stand November 2018 2. Clavel C et al. Antimicrobiol Agents and Chemother 2011: 3018–3021. 3. Curran A et al. AIDS 2102; 26: 475–481. 4. Brown TT et al. JD 2015; 212: 1241–1249. 5. Albano J D et al. #747 CROI 2019. 6. Momper J D et al. AIDS 2018 Nov. 7. Presseinformation MSD zur Zulassungserweiterung von Insentress® November 2018 8. Molina JM et al. Abstract#LBPEB017, IAS Amsterdam 2018. 9. Molina JM et al. Lancet HIV 2018. 10. Kumar P et al. ID-Week 2018. 11. Squires KE et al. Abstract TUABO104LB, IAS 2017 12. Faust H, Toft L, Sehr P, et al. Vaccine 2016 Mar 18; 34(13):1559–1565. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.02.019. 13. Giacomet V, Penagini F, Trabattoni D, et al. Vaccine 2014 Sep 29; 32 (43): 5657-61. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.08.011. 14. Kojic EM, Kang M, Cespedes MS, et al. Clin Infect Dis 2014 Jul 1; 59(1): 127–35. doi: 10.1093/cid/ciu238. 15. Wilkin T, Lee JY, Lensing SY, et al. J Infect Dis 2010 Oct15; 202(8): 1246–53. doi: 10.1086/656320HIV+/MSM Quellen: Symposium „Ein Grund mehr…für eine individuelle Therapie” im Rahmen der 8. Münchner AIDS- und Hepatitis- Werkstatt am 29.03.2019 in München; Symposium „Ein Grund mehr…Visionen für das Hier und Jetzt“ im Rahmen des 9. Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongresses am 15.06.2019 in Hamburg, beide unterstützt von MSD EDUCATION 41
