ANTIRETROVIRALE THERAPIE
ANTIRETROVIRALE THERAPIE D One-class resistance E Two-class resistance F 60 60 60 Three-class resistance PI PI and NRTI NRTI PI and NNRTI 50 NNRTI 50 NRTI and NNRTI 50 Resistant samples, % 40 30 Resistant samples, % 40 30 Resistant samples, % 40 30 20 20 20 10 10 10 0 0 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Abbildung 4: Prävalenz der MDR-HIV in den USA 2003−12 [5]. CONFERENCES typische Resistenzanalyse und ggf. zusätzlich ein Drug-Monitoring durchgeführt werden. Wenn eine Therapieumstellung wegen virologischen Versagens geplant wird, ist es wichtig, auch „historisch“ diagnostizierte Resistenzmutationen, die gelegentlich aktuell nicht mehr nachweisbar sind, in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Patienten, die auf Grund einer Multiresistenz eine neue ART benötigen, sollten Substanzen mit einer breiten Resistenzbarriere wie Darunavir oder Dolutegravir erhalten. Sinnvoll ist es auch den CCR5-Tropismus zu bestimmen und ggf. das eher selten eingesetzte Maraviroc in die Therapie mit einzubeziehen. Die Patientenpopulation mit Multiresistenzen ist heterogen. Es gibt Patienten, die seit Jahrzehnten antiretroviral behandelt werden und aufgrund der früher schlechteren Therapieoptionen und der 24
ANTIRETROVIRALE THERAPIE fehlenden Möglichkeiten virologischer Verlaufsuntersuchungen sukzessive Resistenzen gegen verschiedene Substanzklassen akkumuliert haben. Auch diese (überlebenden) Patienten haben heutzutage zumeist eine supprimierte Viruslast, allerdings um den Preis einer sehr komplexen Therapie. Andere Patienten weisen trotz intensiver Beratung einfach eine schlechte Adhärenz auf. Möglicherweise sollte man solchen Patienten einen Arztwechsel empfehlen. Ein anderes Problem sind Patienten mit fehlender Therapieanamnese, die woanders, z. B. im Ausland vorbehandelt worden sind. Fazit Es sollte zum Selbstverständnis eines HIV-Spezialisten gehören, die Therapieanamnese und insbesondere die Gründe für eine Therapieumstellung sorgfältig zu dokumentieren, die Rekonstruktion nach Jahren ist oft schwierig. Wenn heute Patienten unter den aktuell guten Therapiebedingungen eine Multiresistenz entwickeln, liegt die Ursache meist auf verschiedenen Ebenen. Patienten mit Multiresistenzen werden derzeit in der LOWER- Studie untersucht. Dr. med. Albrecht Stoehr stoehr@ifi-medizin.de Literatur: 1. Hauser A et al. EACS 2017#PE6/20 2. Beyrer C, Pozniak A. N Engl J Med 2017; 377: 1605−1607. 3. Alvarez M et al. 25th CROI, Boston 2018, #528 4. Knox DC et al. N Engl J Med. 2017; 376: 501−502. 5. Paquet AC et al. Antivir Ther. 2014; 19: 435−441. Multiresistenzen gegen die ART 1. sind in der Häufigkeit in den letzten Jahren unverändert 2. können bei schlechter Adhärenz auftreten 3. sagen etwas über den medizinischen Standard aus 4. erfordern eine intensive Beratung des Patienten und virologische Diagnostik. Die Lösung finden Sie auf Seite 58. CONFERENCES 25
