SCHWANGERSCHAFT –
SCHWANGERSCHAFT – MENOPAUSE – STI-SCREENING Besonderheiten in der HIV-Schwerpunktpraxis Symposiumsbericht Wird eine HIV-Infektion bei Eintritt einer Schwangerschaft frühzeitig diagnostiziert oder ist sie schon bekannt und die Viruslast der Patientin unter einer antiretroviralen Therapie (ART) unterhalb der Nachweisgrenze, ist das Risiko der perinatalen Transmission gering. Einer natürlichen Geburt steht dann meist nichts im Wege. Bei sexuell übertragbaren Infektionen lässt sich durch regelmäßiges Screening Schaden von den HIV-Patienten abwenden. EDUCATION Nach Daten einer prospektiven französischen Kohortenstudie mit 8.075 Schwangerschaften im Zeitraum 2000−2011 ist das Risiko der perinatalen HIV-Transmission umso geringer, je früher während der Schwangerschaft mit der ART begonnen wird [1]. Bei Frauen, die schon vorher unter einer HIV-Therapie standen und bis zur Geburt immer eine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze aufwiesen, lag es buchstäblich bei null, berichtete Dr. Ivanka Krznaric, Berlin. Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft beschreiben 46
SCHWANGERSCHAFT – MENOPAUSE – STI-SCREENING unterschiedliche Szenarien [2]. Demnach sollten Frauen im gebärfähigen Alter nach Möglichkeit eine ART erhalten, die im Fall einer Schwangerschaft unverändert beibehalten werden kann. Bei noch nicht mit einer ART behandelten Frauen sollte, sofern vertretbar, frühestens nach der 13. Schwangerschaftswoche – also nach Abschluss der Organgenese – mit der Therapie begonnen werden. In den Leitlinien der European AIDS Clinical Society (EACS) wird dagegen der schnellstmögliche Beginn einer ART dringend empfohlen [3]. Eingeschränkte Optionen der ART Die Auswahl an HIV-Medikamenten ist in der Schwangerschaft deutlich eingeschränkt. Unter den nukleos(t)idischen Reverse-Transkriptase- Inhibitoren (NRTI) empfehlen die Deutsch-Österreichischen Leitlinien bei Therapiebeginn nach Eintritt der Schwangerschaft die Kombinationen Tenofovir/Emtricitabin (z. B. Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil Hormosan 200 mg/245 mg Filmtabletten) und Abacavir/Lamivudin [2]. Des Weiteren stehen der nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) Nevirapin und die mit Ritonavir (r) geboosterten Proteaseinhibitoren (PI) Atazanavir/r, Darunavir/r und Lopinavir/r (LPV/r) zur Verfügung. Die EACS-Leitlinien raten von Nevirapin ab, solange die Therapie nicht schon vor Eintritt der Schwangerschaft begonnen wurde, und empfehlen aus der Gruppe der NNRTI stattdessen Efavirenz [3]. Zu den vermehrt in der Schwangerschaft eingesetzten Integrase-Inhibitoren (INI) wurden auf der diesjährigen CROI Daten der nationalen französischen Perinatal-Kohorte präsentiert [4]. Ihnen zufolge sind Raltegravir und geboostertes Darunavir so sicher wie LPV/r, dessen Einsatz von 2005−2015 kontinuierlich zurückging. „Insgesamt haben wir aber zu INI noch zu wenige Daten. Werden sie nach Eintritt einer Schwangerschaft eingesetzt, erfolgt dies meist mit dem Ziel, die Viruslast im dritten Trimenon nochmals zu senken“, so Krznaric. Vaginale Entbindung häufig möglich Immer wieder diskutiert werde die Frage nach dem Geburtsmodus. Dabei sei seit vielen Jahren klar, dass eine HIV-infizierte Schwangere vaginal entbinden könne, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt seien. Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien fordern eine Viruslast ≤50/ml ab ca. der 36. Schwangerschaftswoche [2]. Anderenfalls sollte eine elektive Sectio erfolgen. Die EACS-Leitlinien stimmen damit weitgehend überein [3]. Empfehlungen zum Stillen Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien empfehlen HIV-positiven Müttern, ihr Kind nicht zu stillen [2]. Sollten sie es dennoch wünschen, ist ein individualisiertes Vorgehen erforderlich. Bei dauerhaft supprimierter Viruslast der Mutter kann im Einzelfall das exklusive Stillen mit intensiver ärztlicher Aufklärung und Beratung sowie einem begleitenden Monitoring erwogen werden. Letzteres beinhaltet die Viruslastbestimmung nicht nur im mütterlichen Blut, sondern auch in der Muttermilch. Die Empfehlung der EACS lautet ähnlich, ist aber knapper gefasst: „Wir raten vom Stillen ab. Falls eine Mutter darauf besteht zu stillen, empfehlen wir eine intensivere Nachsorge mit erhöhtem klinischen und virologischen Monitoring von Mutter und Kind.“ [3]. Auf Wechseljahresbeschwerden achten Ein weiteres frauenspezifisches Thema, mit denen sich HIV-Behandler befassen sollten, ist die Menopause. „Viele Wechseljahresbeschwerden EDUCATION 47
