UPDATE 2018 Hazard Ratio (95 %) pro 1 mmol/l Verminderung des LDL-Cholesterins Schwere Koronarereignisse Schlaganfall Koronare Revaskularisierung CONFERENCES akut elektiv Schwere Gefäßereignisse 0.5 0,78 (0,70-0,86) 0,80 (0,71-0,90) 0,77 (0,66-0,91) 0,77 (0,63-0,94) 0,75 (0,67-0,84) 0,73 (0,62-0,86) 0,84 (0,73-0,98) 0,77 (0,73-0,82) 0,83 (0,76-0,90) 1.0 Lipidsenkung besser Lipidsenkung schlechter CTT-Meta- Analyse Jahr 2 FOURIER- Studie Jahr 2 Abbildung 1: Effekte der Absenkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (40 mg/dl) auf klinische Endpunkte im zweiten Beobachtungsjahr in der FOURIER-Studie (Sabatine MS et al. American College of Cardiology – 66 th Annual Scientific Session; Late-Breaking Clinical Trial. Washington, D.C. March 17, 2017) und in der CTT-Meta-Analyse [7]. Elevated Risk) wurden etwa 27.000 Patienten eingeschlossen, die entweder einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten hatten, mindestens einen kardiovaskulären Hauptrisikofaktor oder zwei kardiovaskuläre Nebenrisikofaktoren aufwiesen und deren LDL-Cholesterin ≥70mg/dl (1,8 mmol/l) unter der Einnahme einer optimalen Statin-Dosis mit oder ohne Ezetimib war [3]. Der primäre Endpunkt bestand aus der Kombination von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung aufgrund einer 2.0 instabilen Angina pectoris oder koronare Revaskularisation. Die teilnehmenden Patienten erhielten zusätzlich zur konventionellen Therapie entweder Evolocumab subkutan (140 mg alle zwei Wochen oder 420 mg monatlich) oder Placebo (alle zwei Wochen oder monatlich). Die ereignisgesteuerte Studie wurde nach Auftreten der im Protokoll definierten 1.630 sekundären Schlüsselendpunkte beendet. Nach einer medianen Beobachtungsdauer von 2,2 Jahren war die Inzidenzrate des primären Endpunkts in der Evolocumab-Gruppe (absolute Ereignisrate 9,8 %) und damit 15 % niedriger als in der Placebogruppe (absolute Ereignisrate 11,3 %, p
UPDATE 2018 Randomisierung ein akutes Koronarsyndrom (ACS, MI oder instabile Angina pectoris). Die Patienten hatten bereits eine hochintensive Statintherapie (Atorvastatin 40 bis 80 mg oder Rosuvastatin 20 bis 40 mg täglich oder die maximal tolerierte Dosis eines dieser Wirkstoffe für ≥2 Wochen), unter der sie ihre Therapieziele (LDL-C ≥70 mg/dl, 1,8 mmol/l; oder non-HDL-C ≥100 mg/dl, 2,6 mmol/l; oder Apolipoprotein B ≥80 mg/dl) nicht erreichten. 18.924 Patienten wurden randomisiert entweder mit Alirocumab (75 oder 150 mg alle zwei Wochen) oder mit Placebo behandelt. Die mediane Nachbeobachtung war 2,8 Jahre. Therapieziel war ein LDL-C zwischen 25 und 50 mg/dl. Fiel das LDL-C unter 15 mg/dl ab, wurde die Dosis von Alirocumab zurückgenommen oder blind auf Placebo umgestellt. Bei 1.955 Patienten trat der primäre Endpunkt (Tod durch koronare Herzkrankheit, nicht tödlicher Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder instabile Angina pectoris mit Krankenhausaufenthalt) ein und 726 Patienten starben. Alirocumab verminderte das LDL-Cholesterin um 63 % (absolut 56 mg/dl) nach vier Monaten. Dies entspricht einer Reduktion im Vergleich zu Placebo und um 55 % (48,1 mg/dl) 48 Monate nach Randomisierung. Die Behandlung mit Alirocumab senkte den primären Endpunkt im Studienzeitraum um 15 % (HR: 0,85, 95 %-KI: 0,78–0,93, p=0,0003). Unter den Komponenten des primären Endpunkts war der KHK-Tod nicht signifikant reduziert (HR: 0,92, 95 % KI: 0,76–1,11, p=0,38), aber die weiteren Komponenten: nicht-tödlicher MI HR: 0,86 (95 % KI: 0,77-0,96, p=0,006), ischämischer Schlaganfall HR 0,73 (95 % KI: 0,57–0,93, p=0,01) und instabile Angina HR 0,61 (95 % KI: 0,41–0,92, p=0,02). Die Gesamtmortalität war unter Alirocumab- Behandlung im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert, aber es sollte angemerkt werden, dass dies nicht primärer Endpunkt der Studie war (HR: 0,85, 95 % KI: 0,73–0,98, nominal p=0,026). Prof. Dr. med. Ulrich Laufs ulrich.laufs@medizin.uni-leipzig.de Eine Analyse der Untergruppe der Patienten mit einem LDL-Cholesterin ≥100 mg/dl (2,6 mmol/l) zeigte, dass diese Patienten mit einer Verminderung um 24 % mehr von der Behandlung mit Alirocumab profitierten als die Gesamtkohorte. Die Autoren der ODYSSEY-Outcomes-Studie schließen, dass im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem ACS Alirocumab 75 oder 150 mg alle zwei Wochen den primären Endpunkt schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Tod durch koronare Herzkrankheit, nicht tödlicher Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder instabile Angina pectoris mit Krankenhausaufenthalt) reduzierten. Darüber hinaus sei die Behandlung mit Alirocumab mit einer geringeren Todesrate verbunden. Die Behandlung mit Alirocumab sei sicher und gut verträglich gewesen. •• Die ODYSSEY Outcomes-Studie mit Alirocumab verbreitert aktuell die Evidenzlage für PCSK9- Hemmer, die im Jahr 2017 durch die FOURIER- Studie [3] mit Evolocumab geschaffen wurde. Mit ODYSSEY-Outcomes liegt nun Evidenz für ein noch breiteres klinisches Spektrum der CONFERENCES 11
