DIABETES NEU
DIABETES NEU KLASSIFIZIERT CONFERENCES vorliegen. Ähnlich wie die klassische Einteilung in Typ-1- und Typ‐2-Diabetes berücksichtigt auch die schwedische Forschergruppe bei ihrer neuen Einteilung der Diabetestypen Indizes für die Insulinsekretion und Insulinsensitivität, schloss jedoch auch weitere einfache anthropometrische und klinische Parameter mit ein. So basiert die Einteilung der Cluster auf sechs Variablen: dem Vorhandensein von diabetesrelevanten Autoantikörpern, dem Alter bei Diagnose, Body-Mass-Index (BMI), HbA1c-Wert und Schätzungen der Betazellfunktion anhand des Homeostasis Model Assessments (HOMA-B) und der Insulinresistenz (HOMA-IR). Die HOMA-Indizes lassen sich aus Nüchtern-Blutglukose und Nüchtern-C-Peptid berechnen [4]. Fünf Diabetes-Subtypen Daraus ergab sich eine mögliche Einteilung in fünf Diabetes-Subtypen [5], welche sich unter anderem hinsichtlich des Risikos für die Entwicklung von Folgeerkrankungen unterschieden. Während es bereits Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer Clusterzuordnung und dem Risiko für Nephropathie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen gibt [5], wurde die Risikostratifizierung für diabetische Neuropathie und nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFL) bislang nicht angesprochen. NAFL wird häufig in Zusammenhang mit Diabetes gebracht und hat sich als Hauptrisikofaktor für Lebererkrankungen im Endstadium, aber auch als Prädiktor für kardiovaskuläre Erkrankungen herausgestellt [6, 7]. Bemerkenswerterweise steigt die Mortalität mit zunehmendem Fibrosestadium exponentiell an [8]. Diese neue Clusterzuordnung zielt darauf ab, eine geschichtete, maßgeschneiderte Behandlung nach dem Konzept der Präzisionsmedizin zu entwickeln [9, 10]. Die neue Clustereinteilung kann wichtige Auswirkungen nicht nur auf die Diagnose und das Management des Diabetes haben, sondern auch auf die Vorhersage von diabetesbedingten Komorbiditäten und das Risiko für Diabeteskomplikationen. Diese Hypothese muss aber in prospektiven klinischen Studien geprüft werden. Aus diesem Grund wurde in der Deutschen Diabetes- Studie [11] der Clustering-Algorithmus angewandt und die Risikostratifizierung für NAFL und diabetische Neuropathie getestet [12]. Klinische und metabolische Merkmale der fünf Diabetes-Cluster Durch Anwendung des Algorithmus wurden drei schwerere und zwei milde Diabetesformen ermittelt. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen die Verteilung der Studienpopulation in die vorgeschlagenen Cluster sowie die klinischen und metabolischen Merkmale der Cluster. Cluster 1 entspricht im Wesentlichen dem klassischen Typ-1-Diabetes und zeichnet sich insbesondere durch positive Glutamat-Decarboxylase(GAD)-Antikörper, einen geringen BMI sowie einen Krankheitsbeginn im jungen Alter aus und wird als „schwerer Autoimmundiabetes“ (SAID) bezeichnet. Cluster 2, der „schwere Insulinmangeldiabetes“ (SIDD) ähnelt in seinen Merkmalen dem Cluster 1, weist jedoch keine GAD-Antikörper auf. Vor allem Patienten dieser beiden Cluster wurde Insulin verordnet – zum einen aufgrund einer unzureichenden Stoffwechselkontrolle und des Nachweises von Autoantikörpern (Cluster 1) und zum anderen aufgrund der Betazelldysfunktion (erniedrigter HOMA-B) (Cluster 2). Demgegenüber finden sich im Cluster 3, dem „schweren insulinresistenten Diabetes“ (SIRD), eine ausgeprägte Insulinresistenz (hoher HOMA-IR) und ein hoher BMI. Cluster 4 und 5 wiederum gehören zu den milder verlaufenden Diabetesformen. So wird Cluster 4 als „milder adipositasbedingter Diabetes“ (MOD) 10
DIABETES NEU KLASSIFIZIERT 80 Alter 60 BMI 150 HbA1c Alter (Jahre) 60 40 20 BMI (kg/m 2 ) 50 40 30 20 10 HbA1c (mmol/mol) 100 50 0 SAID SIDD SIRD MOD MARD SAID SIDD SIRD MOD MARD 0 SAID SIDD SIRD MOD MARD 400 HOMA2-B 15 HOMA2-IR HOMA2-B (%) 300 200 100 HOMA2-IR 10 5 0 SAID SIDD SIRD MOD MARD 0 SAID SIDD SIRD MOD MARD Legende: BMI, Body-Mass-Index; HbA1c, glykiertes Hämoglobin; HOMA2-B, Homeostasis Model Assessment der Betazellfunktion; HOMA2-IR, Homeostasis Model Assessment der Insulinresistenz; SAID, schwerer Autoimmundiabetes; SIDD, schwerer Insulinmangel-Diabetes; SIRD, schwerer insulinresistenter Diabetes; MOD, milder adipositasbedingter Diabetes; MARD, milder altersbedingter Diabetes Abbildung 2: Klinische und metabolische Merkmale der Studienpopulation bezeichnet. Seine typischen Merkmale sind bestehendes Übergewicht, aber keine ausgeprägte Insulinresistenz. Einen nur gering erhöhten BMI und HbA1c-Wert sowie ein höheres Alter bei Diagnose zeigen Patienten im Cluster 5, dem „milden altersbedingten Diabetes“ (MARD). Nichtalkoholische Fettlebererkrankung Der Leberfettgehalt war bei SIRD-Patienten zu Studienbeginn am höchsten, ein Merkmal, das auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach fünf Jahren noch vorlag. Der Fettleber-Index (FLI) blieb bei Patienten mit SIRD analog am höchsten, doch unterschied sich das Progressionsmuster ( FLI) zwischen den Clustern, wobei der höchste mittlere Anstieg im SIDD-Cluster vorlag (9,9 vs. 2,7 (SAID), 3,1 (SIRD), 0,2 (MOD) und 8,9 (MARD). Indizes (APRI- und NAFLD-FS-Scores) wurden verwendet, um die Leberfibrose zu quantifizieren, und beide Tests zeigten bei Patienten mit SIRD die höchste Ausprägung der Leberfibrose zu Studienbeginn. Nach fünf Jahren war die Fibrose (NAFLD- FS >0,6) bei SIRD-Patienten (21 %) am stärksten ausgeprägt im Vergleich zu SAID-Patienten (10 %), SIDD-Patienten (0 %), MOD-Patienten (16 %) und MARD-Patienten (11 %). CONFERENCES 11
