KARDIOSCHUTZ besonders
KARDIOSCHUTZ besonders ausgeprägt, wenn die Patienten bereits eine etablierte kardiovaskuläre Erkrankung (CVD) hatten, jedoch weniger deutlich, wenn eine solche trotz Risikofaktoren noch nicht vorlag. Der Effekt der Medikation begann bereits nach wenigen Monaten deutlich zu werden und hielt über die Behandlungsdauer hinweg konsistent an. In der Studie EMPA-REG-Outcome etwa wurde mit Empagliflozin beim kardiovaskulären Tod eine relative Risikominderung (RRR) von 38 % erreicht – unabhängig von Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen der Patienten. „Dann können Sie auch davon ausgehen, dass es bei Ihrem nächsten Patienten entsprechend wirken wird.“, sagte Ray. Herzinsuffizienz: Weniger Hospitalisierungen Das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (HHF, hospitalization due to heart failure) konnte in allen drei großen Studien mit SGLT2-Inhibitoren gesenkt werden – in EMPA- REG -Outcome mit Empagliflozin, in DECLARE mit der Behandlung des Diabetes Typ 2; alle anderen Arzneimittel wurden nur als Zusatzmedikation empfohlen. Inzwischen werden bei Patienten mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren SGLT2- Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten als Erstlinientherapie empfohlen. Patienten mit Nierenfunktionsstörungen: Besseres Outcome Prof. Per-Henrik Groop, Nephrologe aus Helsinki , betonte die Wichtigkeit der neuen Studien für Patienten mit diabetischer Nephropathie. Die großen Studien mit den SGLT2-Inhibitoren zeigen eine Senkung des Risikos für renale Komplikationen wie einer Verdopplung des Serumkreatinins, Früh stadien der Nierenerkrankung, Nierenersatztherapie oder Tod durch Nierenerkrankung. Allerdings, so Groop, waren diese Studien auf kardiovaskuläre Endpunkte ausgelegt, und die Zahl der Patienten mit Nierenerkrankung war vergleichsweise klein. Inzwischen starteten weitere Studien speziell Real-Life-Studien bestätigen die positiven Effekte der SGLT2-Inhibitoren. EDUCATION Dapagliflozin und in CANVAS mit Canagliflozin. Und zwar auch in der Untergruppe der Patienten mit bereits bekannter Herzinsuffizienz. Studien unter Alltagsbedingungen (Real-Life- Studien), bestätigen die positiven Effekte der SGLT2-Inhibitoren, so Ray. Schon jetzt wurden Leitlinien an die aktuellen Erkenntnisse angepasst. Noch 2018 war – nach Lebensstilinterventionen – Metformin das Medikament der ersten Wahl in mit Patienten, bei denen bereits eine bekannte diabetische Nierenerkrankung vorliegt. Die ersten Ergebnisse sind ermutigend. So konnte in der CREDENCE-Studie mit Canagliflozin das Risiko für den kombinierten kardiorenalen Endpunkt nach drei Jahren Behandlung um 30 % gesenkt werden. Weitere große Studien mit SGLT2-Inhibitoren in dieser wichtigen Patientenpopulation sind derzeit im Gange, wobei hier auch zwischen Patienten mit 44
KARDIOSCHUTZ und ohne Proteinurie unterschieden wird. Ergebnisse werden in den nächsten zwei Jahren vorliegen. Anfängliche Bedenken, die SGLT2-Inhibitoren könnten die Nierenfunktion negativ beeinflussen, haben sich nicht bestätigt, berichtete Groop. Zwar sinkt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) zu Beginn der Behandlung vorübergehend kurz ab, normalisiert sich jedoch schnell wieder. Welche Rolle spielen DPP4- Inhibitoren? Prof. Bernard Zinman aus Toronto erläuterte die Datenlage für die DPP4-Inhibitoren. Es liegen die Ergebnisse von zwei großen Studien mit Linagliptin vor. In die CARMELINA-Studie wurden Patienten mit lang bestehendem Typ-2-Diabetes eingeschlossen (median seit über 14 Jahren). 57 % hatten bereits eine CVD, 27 % eine Herzinsuffizienz und 74 % eine Nierenerkrankung. Es handelte sich also um den Typ von Patienten, die im Praxisalltag häufig auftauchen. Im Vergleich zum Placebo zeigte sich keinerlei Unterschied in der kardiovaskulären Sicherheit – auch nicht in der Patientengruppe mit chronischen Nierenerkrankungen. Die Progression der Albuminurie war unter Linagliptin verlangsamt, was für einen nephroprotektiven Effekt spricht. Die CAROLINA-Studie untersuchte ein völlig anderes Patientenklientel, nämlich Patienten mit erst kurz bestehendem Typ-2-Diabetes und deutlich weniger Begleiterkrankungen. Verglichen wurde Linagliptin hier nicht mit einem Placebo, sondern mit Glimepirid. Nach sieben Jahren zeigten sich keine Unterschiede in der kardiovaskulären Sicherheit, aber ein dramatischer Unterschied bei den Nebenwirkungen: Das Risiko für Hypoglykämien war unter Glimepirid fünfmal so hoch wie unter Linagliptin (HR 0,23 für Linagliptin). Wirkmechanismus der SGLT2- Inhibitoren SGLT2-Inhibitoren senken zwar den Blutzucker, aber das ist nicht die einzige Erklärung für die positiven Effekte auf Herz und Nieren, erläuterte Professor Groop. Der entscheidende Mechanismus ist die Erhöhung der Glukose- und Natriumausscheidung und damit auch der Ausscheidung von Wasser (osmotische Diurese) im proximalen Tubulus der Niere. Dies bedeutet eine Senkung der Plasmaglukose, einen Verlust an Kalorien und damit eine Senkung des Körpergewichts sowie eine Erhöhung der Ketonkörper. Die Natriurese verbessert das tubuloglomeruläre Feedback, senkt den glomerulären Druck und mindert den Sauerstoffverbrauch der Niere. Gleichzeitig wird der Natriumgehalt im Myokard verringert, was die Kontraktilität des Herzens verbessert und die Arrhythmieneigung reduziert. Die osmotische Diurese verbessert die hämodynamische Funktion weiter. SGLT2-Inhibitoren sind also aufgrund ihres Wirkmechanismus sowohl kardioprotektiv als auch nephroprotektiv; ihre Wirkung geht weit über die bloße Blutzuckersenkung hinaus, fasste Groop zusammen. Bericht: Dr. med. Friederike Günther Quelle: Symposium „Beyond Metformin in patient-centred treatment of diabetes: how to make guideline-directed decisions in everyday practice“ im Rahmen der Jahrestagung der EASD im September 2019 in Barcelona. Veranstalter: Boehringer Ingelheim & Eli Lilly and Company Alliance EDUCATION 45
