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Leseprobe CONNEXI Diabetes und Adipositas Ausgabe 4-2019

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DIABETISCHES FUSSSYNDROM

DIABETISCHES FUSSSYNDROM CONFERENCES Patienten mit diabetischer Neuropathie und rezidivierend auftretenden Läsionen an der Fußunterseite sollten regelmäßig mit einer diabetesadaptierten Fußbettung versorgt werden. Hierbei haben sie auch Anspruch auf ein Wechselpaar sowie eine Erneuerung der Bettung alle Jahre und die Versorgung eines Hausschuhes mit Bettung. Damit kann unbemerkter Druck an der Fuß unterseite vermieden werden. Auch diese maßgefertigten Einlagen müssen bei Wiedervorstellung überprüft werden, da sie leider nicht immer passen (Abbildung 3). Zudem muss natürlich immer ein passendes Schuhwerk getragen werden, das auch Raum für die Zehen bietet. Hier können wir nicht oft genug die Patienten schulen, beispielsweise auch im Urlaub unbedingt die Diabetesschutzschuhe zu tragen. Wenn dies im Urlaub nicht durchgeführt wird, zeigen sich sofort entsprechende Läsionen. Abbildung 4 zeigt, was geschieht, wenn der Schutzschuh beim Urlaub auf Gran Canaria zuhause gelassen wird und stattdessen die Slippers eingepackt werden (Abbildung 4). Abbildung 4: Typische Läsion durch zu viel Druck bei zu engem Schuhwerk Beim diabetischen Fußsyndrom sind immer folgende Besonderheiten zu berücksichtigen (Tabelle 1), die man tagtäglich bei der Behandlung im Hinterkopf haben muss. Tabelle 1: Besonderheiten beim DFS Diabetesbedingte PNP Autonome Neuropathie pAVK : Minderversorgung veränderte pathophysiologische Prozesse im Wundgebiet Wundbehandlung Stoffwechselentgleisung Viele Begleiterkrankungen Anatomische Veränderungen Abbildung 5: Chopart-Stumpf mit typischer Läsion Ein Beispiel für weniger bekannte anatomische Veränderungen ist das nach Chopart-Amputation oft auftretende Problem des dorsalen Sehnenzuges der Achillessehne (Abbildung 5). Der Wegfall der Fußheber und das Belassen der Achillessehne führt zwangsläufig zum Spitzfuß. Die Ferse wird weiter nach dorsal gezogen. Im Verlauf drückt der Processus anterius des Calcaneus die Haut kaputt. Dem muss abgeholfen werden, zumindest durch die „Minimaltherapie“ in Form der Durchtrennung der Achillessehne in Lokalanästhesie. Maximaltherapie wäre zusätzlich die Abtragung des plantaren Anteils des Processus. Dies kann minimalinvasiv erfolgen. Bevor Sie an eine Operation denken: Was ist bei Abbildung 6 das Wichtigste für einen konservativen Heilversuch? Antwort: Vollständige Entlastung 32

DIABETISCHES FUSSSYNDROM Sauerstoffmessung den TcpO 2 an der Großzehe. Zwei Drittel der gemessenen der unteren Extremitäten hatten einen offensichtlich normalen ABI, über 50 % der Patienten in diesem Bereich zeigten allerdings bereits eine signifikante Minderperfusion, die dann auch die Wundheilung behindert durch Verringerung des TcpO 2 . Daher sollte bei Zweifeln bezüglich der Durchblutungssituation bei einem unauffälligen ABI unbedingt der Zehendruck gemessen werden. Typische Läsionen durch knöcherne Umbauten Abbildung 6: Was ist hier das Wichtigste? mittels Zweischalenorthese oder Total Contact Cast. Typische Läsionen durch schlechte Perfusion Typische Läsionen entstehen natürlich auch durch schlechte Perfusion. Daher ist als Minimalmaßnahme die ABI–Testung (Messung des ankulobrachialen Index) auch beim beschwerdefreien Diabetiker mit Polyneuropathie erforderlich. Wenn dies wegen Mediasklerose kein verwertbares Ergebnis gibt oder ein pathologischer Befund entsteht, muss sofort eine Doppler-und Duplex- Untersuchung angeschlossen werden, außerdem ein angiologisches und eventuell gefäßchirurgisches Konsil. Leider ist die alleinige ABI-Bestimmung manchmal nicht ausreichend, wie Manu und Kollegen vom Kings College Hospital beschrieben haben [5]. Sie evaluierten pAVK mittels der ABI-Messung und untersuchten bei Patienten mit einem eigentlich unauffälligen ABI (0,9–1,3) mittels transkutaner Typische Läsionen sind oft auch bedingt durch knöcherne Umbauten. Dies entsteht bei Menschen mit Polyneuropathie am ehesten durch die Charcot-Arthropathie. Sie ist definiert durch einen spontanen Knochenverlust auf dem Boden einer Polyneuropathie, unabhängig von Traumen oder Malignomen, wenngleich ein blandes Trauma wohl die Manifestation beschleunigen kann. Abbildung 7: Typisches Ulcus bei Charcot Arthropathie CONFERENCES 33

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