VON DER VISION ZUR
VON DER VISION ZUR MISSION Abbildung 2: Zugang zu den Koronararterien nach TAVI und TAVI-in-TAVI: Zugang zu den Koronararterien nach der initialen TAVI-Implantation einer intraanulär verankerten bioprothetischen Klappe mit einem niedrigen Rahmen (A), intraanuläre Klappenposition implantiert mit hohem Rahmen (B) und supraanuläre Klappenposition mit hohem Rahmen (C). Nach TAVI-in-TAVI: Der Zugang zu den Koronararterien bleibt erhalten bei niedrigem Rahmen und intraanulärer Klappenposition (D) sowie bei hohem Rahmen und intraanulärer Klappenposition (E). Eine supraanulär verankerte Klappe mit einem hohen Rahmen kann den Zugang zu den Koronarostien beeinträchtigen. Gelbe Klappensegel: initiale TAVI. Blaue Klappensegel: Segel der TAVI-in-TAVI- Klappe. Gelb/grau: Prothesentunnel (modifiziert nach [9]: Søndergaard L, De Backer O. Transcatheter aortic valve implantation: don‘t forget the coronary arteries! EuroIntervention 2018;14:147–9; mit Erlaubnis der Europa Digital & Publishing). EDUCATION Die im Frühjahr 2019 auf dem ACC vorgestellte PARTNER 3-Studie [4] konnte nachweisen, dass der Nutzen der TAVI unabhängig vom Operationsrisiko der Patienten ist. Mit einem mittleren Alter von ca. 73 Jahren waren die 1.000 Patienten mit niedrigem Operationsrisiko deutlich jünger als in den Studien mit den Intermediärrisiko- oder Hochrisikopatienten. Der primäre Endpunkt, definiert als Kombination aus Tod, Schlaganfall oder Rehospitalisierung, war nach einem Jahr bei den mit einer SAPIEN 3-Herzklappe versorgten TAVI-Patienten signifikant niedriger als bei den AKE-Patienten (8,5 % vs. 15,1 %, relative Risikoreduktion 46 %, p
VON DER VISION ZUR MISSION Von der Langzeithaltbarkeit zum nachhaltigen Therapiekonzept Um die Frage der Langzeithaltbarkeit der TAVI- Klappen abschließend zu beantworten, reicht die Zeit noch nicht aus, berichtete Prof. David M. Holzhey aus Leipzig. Das wird, insbesondere für die TAVI-Systeme der dritten Generation, frühestens in fünf, eher aber in zehn Jahren möglich sein. In den aktuell publizierten Studien mit einem Follow-up von fünf bis zehn Jahren gibt es jedoch bisher keine Hinweise, dass die Lebensdauer der TAVI-Klappen kürzer sein könnte als die der chirurgisch eingesetzten Bioprothesen [8]. Mit der zu erwartenden Ausweitung der TAVI- Indikation auf jüngere Patienten und Patienten mit niedrigerem Risiko wird auch das Kollektiv der Patienten, die eine Koronarintervention nach TAVI benötigen, in Zukunft größer werden. Gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit, dass bei Funktionsverlust oder -einschränkung der ersten implantierten Herzklappe eine zweite (valve-in-valve) implantiert werden muss. Das Risiko, den Zugang zu den Koronarostien für perkutane Koronarinterventionen zu verlegen, erhöht sich durch Redo-TAVI- Implantationen deutlich. Durch die Verwendung entsprechend gestalteter Klappensysteme mit niedriger Rahmenhöhe wie die SAPIEN 3 oder die selbstexpandierende CENTERA können diese Risiken minimiert werden (Abbildung 2). Noch werden die Folgerisiken bei der Planung des Ersteingriffs zu wenig berücksichtigt, mahnte Prof. Holzhey. Denn ob eine TAVI-in-TAVI-Implantation gut machbar ist und im Ergebnis überzeugt, das entscheide man bereits mit der Implantation der initialen Klappe. Die Erstimplantation beeinflusst das Langzeitergebnis auf vielfältige Weise. Professor Holzhey plädierte für ein Umdenken, weg von der isolierten Betrachtung der Langzeithaltbarkeit von Herzklappen, hin zu einem personalisierten, auf die Charakteristika und Befunde des Patienten bezogenen „lebenslangen“ Therapiekonzept. Bei der Auswahl des Therapieverfahrens und des Klappentyps sollten neben der Anatomie der Koronarostien und der Aortenwurzel auch die Wahrscheinlichkeit von Folgeeingriffen wie TAVI-in-TAVI oder Koronarinterventionen stärker berücksichtigt werden. Zusammenfassung •• Das Indikationsspektrum der TAVI erweitert sich fortlaufend. •• Die TAVI-Systeme konnten in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert werden. •• Mit der Ausweitung der Indikation werden Aspekte wie Klappenhaltbarkeit, Zugang zu den Koronarien und Folgeeingriffe zukünftig größere Bedeutung erlangen. •• Bei der Frage, welche TAVI-Klappe für einen Pa tienten mit dem Risiko einer späteren PCI geeignet ist, spielen neben individuell-anatomischen auch device- und prozedurabhängige Faktoren eine Rolle. Bericht: Rüdiger Zart, Redaktion Quelle: Satellitensymposium „TAVI für alle Patienten? – Von der Vision zur Mission“ am 24. April 2019, organisiert von Edwards Lifesciences Services GmbH. Referenzen 1. Cribier A et al. Circulation 2002;106:3006–8. 2. Eggebrecht H et al. EuroIntervention 2015;11(5). 3. Qualitätsreport 2017. IQTIG. Verfügbar unter: https:// iqtig.org/downloads/berichte/2017/IQTIG_Qualitaetsreport-2017_2018_09_21.pdf [Letzter Zugriff: 14.6.2019]. 4. Mack MJ et al. N Engl J Med 2019;380:1695–705. 5. Reardon MJ et al. N Engl J Med 2017;376:1321–31. 6. Leon MB et al. N Engl J Med 2016 28;374:1609–20. 7. Baumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38:2739–91. 8. Barbanti M et al. J Am Heart Assoc 2018;7:e008440. 9. Søndergaard L et al. EuroIntervention 2018;14:147–9. Mit freundlicher Unterstützung der Edwards Lifesciences Services GmbH. EDUCATION 27
