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2019 LECTURE ON PREVENTION CONFERENCES Risikofaktoren Hypertonie Ô Diabetes mellitus Ô Hyperlipidämie Ô Übergewicht Ô Körperliches Training = „Polypill“ Multiple Effekte auf das Herz-/Kreislaufsystem Ventrikuläre Funktion Nachlast Ô Sympathikotonie Ô Kontraktilität Ó Diastolische Funktion Ó programm bei stabilen Patienten mit KHK zu einer signifikanten Verringerung der invasiv gemessenen koronaren Endothel-Dysfunktion führte [2]. Weitere Studiendaten belegen, dass körperliches Ausdauertraining inflammatorische Prozesse in der Skelettmuskulatur (Reduktion der Expression von Interleukin-1 und TNF- ) sowie Alterungsprozesse der Zellen (gesteigerte Telomerase-Aktivität und Telomer-Länge) reduziert [3, 4]. Die zahlreichen positiven Studienergebnisse haben dazu geführt, dass körperliches Training heute eine etablierte adjuvante Therapieoption bei Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz ist, die durch internationale Leitlinien empfohlen wird (Klasse IA-Empfehlung) [5]. Umsetzung von Präventionsmaßnahmen Endothel, periphere Gefäße Vasodilatatoren Ó Endothelfunktion Ó Inflammation Ô Telomerase Ó Abbildung 1: Übersicht zu den kardiovaskulären Effekten von körperlichem Training (Training = „Polypill“). Aktuelle Versorgungsstudien zeigen große Defizite in der Einstellung der Risikofaktoren bei kardiovaskulären Patienten und in der Gesamtbevölkerung („real world“ Daten) [6]. Bei Patienten mit KHK ist insbesondere die Langzeitprävention nach Ereignissen wie Herzinfarkten oder Koronarinterventionen wichtig. In der kürzlich publizierten randomisierten IPP-Studie (Intensive Prevention Program after Myocardial Infarction) wurde gezeigt, dass ein zwölfmonatiges intensives Präventionsprogramm (IPP), das primär von nicht ärztlichen, geschulten Präventionsassistenten durchgeführt wurde und das telemedizinische Strategien beinhaltete, zu einer signifikant besseren Einstellung der Risikofaktoren im Langzeitverlauf nach akutem Myokardinfarkt im Vergleich zur Standardversorgung führte [7]. Auch die medikamentöse Einstellung der Patienten sowie die Lebensqualität verbesserten sich signifikant. Enttäuschend waren hingegen die Studien ergebnisse der Standardversorgungsgruppe: Obwohl 52 % dieser Patientengruppe an einem Disease Management Programm (DMP) der niedergelassenen Ärzte teilnahmen, kam es zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der Einstellung der Risikofaktoren über zwölf Monate. Neben einer intensiven individuellen Betreuung von KHK-Patienten sind bevölkerungsbezogene Maßnahmen zur Reduktion von Risikofaktoren von großer Bedeutung. Ein Beispiel sind Nichtraucherschutzgesetze zum Schutz vor Passivrauchen. In einer Analyse des Bremer STEMI-Registers konnten Schmucker et al. zeigen, dass die Einführung der Nichtraucherschutzgesetze mit einer signifikanten Reduktion der Krankenhausaufnahmen wegen ST-Hebungs-Myokardinfarkten verbunden war [8]. Während in der Gruppe der Raucher keine Abnahme der Infarktrate zu beobachten war, nahm die Infarktrate bei den Nichtrauchern signifikant ab (39 Infarkte/Monat vor Einführung der Gesetze vs. 29 Infarkte/Monat nach Einführung der Gesetze, −26 %, p
2019 LECTURE ON PREVENTION hat diese 2010 gegründete Stiftung das Ziel, durch vielseitige Aufklärungsprojekte kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Bevölkerung zu reduzieren. Hierzu zählen Projekte wie „Bremen läuft 10!“ (eine Kampagne zur Steigerung körperlicher Aktivität in der Bevölkerung mit Schwerpunkt auf Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren) oder die „Bremer Herztage“ (Bevölkerungsaufklärung über Risikofaktoren in großen Einkaufszentren). Der Fokus dieser Projekte liegt auf sozio-ökonomisch benachteiligten Stadtteilen/Regionen. Zahlreiche Studiendaten haben gezeigt, dass präventive Maßnahmen gerade bei sozial unterprivilegierten Personen wichtig und effektiv sind [9]. Digitalisierung und Personalisierung der Präventionsmedizin In der Zukunft werden Patienten zunehmend die Möglichkeit haben, ihre Daten digital zu erfassen und zu kontrollieren, z. B. per Smart Watch oder per App. Die Präventionsmedizin sollte sich diese neuen Technologien zunutze machen und versuchen, die Digitalisierung in moderne Präventionsprogramme zu implementieren. Zudem werden die Patienten zukünftig zunehmend durch neue Biomarker und genetische Tests ihre individuellen Gesundheitsrisiken analysieren lassen. Aktuelle Studien wiesen nach, dass polygenetische Risikoscores geeignet sind, Patienten mit einem erhöhten Risiko für koronare Ereignisse zu identifizieren [10]. Weitere Studien zeigten einen Zusammenhang zwischen der Höhe eines polygenetischen Risikoscores und dem Benefit einer Statintherapie [11]. Aktuell ist noch unklar, welche Biomarker bzw. genetischen Scores sich in der zukünftigen Präventionsmedizin durchsetzen werden und welche Effekte die Mitteilung des genetischen Risikos auf Patienten hat. Es ist aber absehbar, dass die Zukunft der Präventionsmedizin über eine Personalisierung von Therapiemaßnahmen führen wird. Ausblick Prof. Dr. med. Rainer Hambrecht rainer.hambrecht@klinikum-bremen-ldw.de Prof. Dr. med. Harm Wienbergen harm.wienbergen@klinikum-bremen-ldw.de Die Präventionsmedizin der Zukunft („Prävention 4.0“) muss verschiedene Ziele haben: CONFERENCES 31
