KARDIOMYOPATHIEN
KARDIOMYOPATHIEN Dilatative Kardiomyopathie Genetisch Infektiös Systemische Immunerkrankung Toxizität und Überdosierungen Arzneimittel Endokrin/ metabolisch Peripartum Kardialer Phänotyp: • Titin (TTN) • Lamin A/C (LMNA) • Myosin heavy chain (MYH7) • Troponin T (TNT2) • Myosin bindingprotein C (MYBPC3) phospholamban (PLN) Neuromuskuläre Erkrankungen: • Muskeldystrophie Duchenne • Muskeldystrophie Becker Post-Myokarditis: • Enteroviren (z. B., Coxsackieviren), • Parvovirus B19 • Adenoviren, • Herpesviren (Humanes Cytomegalovirus, Epstein-Barr- Virus, Humanes Herpesvirus 6), • Echoviren, • Hepatitis-C-Virus, • Influenza-A-Virus Sonstige: [z. B. HIV, Chagas] Autoimmun: • Rheumatoide Arthritis • Zöliakie • Systemischer Lupus erythematodes • Dermatomyositis, Polymyositis • Systemische Sklerose • Primär biliäre Zirrhose • Vaskulitis (verschiedene) • Myasthenia gravis • Pemphigus, Pemphigoid Autoinflammatorisch: [z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Gicht, reaktive Ar - thritis, sel tene monogene Erkrankungen] • Alkohol (Ethanol) • Kokain • Amphetamine • Ecstasy • Anabole Steroide • Arsen • Kobalt • Kohlenmonoxid • Blei • Eisen-Überdosierung/Hämochromatose • Amyloidose Chemotherapie: [Anthracycline, Trastuzumab, Antimetabolite, alkylierende Substanzen, monoklonale Antikörper, Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immunmodulatoren] Andere: [Clozapin, Olanzapin, Chlor promazin, Risperidon, Lithium, trizyklische Antidepressiva, Ephedrin, all-trans-Retinsäure, Phenothiazine] • Diabetes mellitus • Akromegalie • Phäochromozytom • Schilddrüsenfunktionsstörungen Idiopathische Kardiomyopathie mit HFrEF gegen Ende der Schwangerschaft oder in den Monaten nach der Geburt ohne Nachweis einer anderen Ursache der Herzinsuffizienz Abbildung 1: Differenzierte Ätiologie der dilatativen Kardiomyopathie (entnommen aus [1]) CONFERENCES spezifische Therapie der Myokarditis, die klinische Bedeutung von Myokardbiospien eher erhöhen. Moderne Bildgebungsverfahren Die Bildgebung zur Evaluation von Patienten mit Kardiomyopathien mittels Kardio-MRT hat zu einer enormen Verbesserung der Qualität der nicht invasiven Darstellung des Myokards und seiner Funktion geführt. Darüber hinaus erlauben zusätzliche Verfahren z. B. mittels Kontrastmittel-MRT Erkenntnisse über die Textur des Myokards (Fibrosedarstellung), welche mit anderen Untersuchungsmodalitäten bislang nicht möglich waren. Sowohl bei der hypertrophischen wie dilatativen Kardiomyopathie korreliert das Ausmaß des „late enhancements“ mit der Prognose, mutmaßlich deshalb, weil ausgedehnte Fibrose areale zu malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen disponieren. Mit zusätzlichen MR-Verfahren wie „T1 mapping“ könnte es daher künftig möglich sein, auch differenzialtherapeutische Entscheidungen zu treffen, beispielsweise über die primärprophylaktische Implantation eines ICD bei Kardiomyopathie. Bei allen spektakulären Entwicklungen der MR-Bildgebung sollte aber nicht vergessen werden, dass auch die leichter verfüg bare Echokardiographie erhebliche technische Fort schritte gemacht hat, z. B. durch Gewebedoppler verfahren. So erlaubt heute die „Strain“-Analyse bereits eine zuverlässige Differenzierung der Ätiologie einer unklaren Myokardhypertrophie (Hypertensive Herzerkrankung vs. HCM vs. Speichererkrankung). 34
KARDIOMYOPATHIEN Fettstoffwechsel eine zunehmende Rolle in der Evaluation von Patienten mit Kardiomyopathien und/oder Herzinsuffizienz spielen [5]. Fazit Prof. Dr. med. Norbert Frey norbert.frey@uksh.de Aus Sicht des Autors ist festzustellen, dass gerade die ätiologisch und phänotypisch äußerst diversen Kardiomyopathien künftig eine noch mehr „personalisierte“ Diagnostik und Therapie erfordern. Hierzu kann die Integration aus Gewebeproben, modernem „Imaging“ und Biomarkern einen entscheidenden Beitrag liefern, so dass auch in der Kardiologie das Zeitalter der Präzisionsmedizin beginnen wird. Biomarker bei Kardiomyopathien In jüngster Zeit wurde eine Vielzahl von Biomarkern bei Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien propagiert. Genetische Befunde lassen sich im weiteren Sinne natürlich auch als Biomarker verstehen, seien an dieser Stelle jedoch ausgeklammert, da sie ein eigenes Kapitel darstellen. Üblicherweise werden Serumproteine/-peptide bzw. im Serum nachweisbare RNA-Moleküle (Mikro-RNAs, circRNAs) als Biomarker verstanden. Zu unterscheiden sind hier Biomarker, die eine prognostische Information bieten (klassische Beispiele bei Kardiomyopathie: NTproBNP, hochsensitive Troponine) von solchen, welche differenzialätiologische Hinweise geben. Die Zukunft liegt mutmaßlich in einer „Multimarker“-Strategie, bei denen einzelne Biomarker bestimmte pathophysiologische Zustände abbilden (Beispiel: Osteopontin bei Fibrose [4]) und deren integrative Analyse klinisch nutzbare Informationen zu Diagnose und Therapiesteuerung liefert. Künftig werden möglicherweise auch innovative Biomarker wie Metaboliten z. B. aus dem Literatur: 1. Seferovi PM, Polovina M, Bauersachs J et al. Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21:553−576. 2. Frey N, Meder B, Katus HA. Left Ventricular Biopsy in the Diagnosis of Myocardial Diseases. Circulation 2018;137:993−995. 3. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al. European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:2636−2648. 4. Rosenberg M, Zugck C, Nelles M et al. Osteopontin, a new prognostic biomarker in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2008;1:43−49. 5. Mueller-Hennessen M, Düngen HD, Lutz M et al. A Novel Lipid Biomarker Panel for the Detection of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Clin Chem. 2017;63:267−277. Prof. Dr. med. Norbert Frey Klinik für Innere Medizin III (Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin), UKSH, Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel CONFERENCES 35
