SCHWANGERSCHAFT MIT
SCHWANGERSCHAFT MIT KARDIOVASKULÄRER ERKRANKUNG Neue Therapie-Empfehlungen CONFERENCES News Nicht wenige Patientinnen mit Herzerkrankungen sind während ihrer Schwangerschaft einem höheren Risiko ausgesetzt als gesunde Frauen, erklärte Frau Prof. Dr. Vera Regitz-Zagrosek, Direktorin des Gender in Medicine an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, in einer Pressekonferenz im Rahmen der DGK-Frühjahrstagung 2019. Zur Begleitung einer Schwangerschaft bei herzkranken Patientinnen gibt es eine neue Leitlinie für kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft. Diese fordert eine Risikoeinschätzung und Beratung vor der Schwangerschaft für alle Frauen im gebärfähigen Alter, die an bekannten angeborenen Herzfehlern sowie bekannten oder vermuteten erworbenen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Aorta leiden. Zu den wichtigen Neuerungen dieser Leitlinie gehört die Betonung der WHO-Klassifikation zur Einschätzung des mütterlichen Risikos, das ebenso vor einer geplanten assistierten Reproduktionstherapie gilt. Darüber hinaus sollte in großen Kliniken ein interdisziplinäres Schwangerschafts-Herzteam vorgehalten werden. Alle Risikoschwangerschaften, auch bei Patientinnen mit mechanischen Herzklappen, sollten unter Einbezug eines solchen Teams geplant werden. Im Bereich der Herzklappenerkrankungen und der Thromboseprophylaxe bei Frauen mit mechanischen Klappenprothesen wird erstmals, so Prof. Regitz-Zagrosek zwischen Frauen mit hohem und niedrigem Marcumar-Bedarf unterschieden, um die Ziel-INR Werte zu erreichen. Im ersten Fall sollte im ersten Trimester auf Heparin umgestellt werden, im zweiten Fall, bei niedrigem Marcumar- Bedarf, wird angeraten, das Medikament weiter zu geben. Für die Therapie der seltenen peripartalen Kardiomyopathie zeigen neue Studienergebnisse mit Bromocriptin positive Effekte. Bei akuten Koronarerkrankungen sowie Herzinfarkten haben sich nach den Expertenmeinungen die Vorbehalte gegen DES (im Vergleich zu BMS) reduziert, obwohl dafür keine harten Daten vorliegen. Bei Patientinnen mit Arrhythmien wurde ein konkretes Überwachungssystem in Abhängigkeit vom Risiko vorgeschlagen. Bei Patientinnen mit Prä-Eklampsie wird eine Prävention mit Aspirin empfohlen und bei adipösen hypertensiven Patientinnen eine Kontrolle und Limitation der Gewichtszunahme angeraten. Bei der Diagnose und Behandlung tiefer Venenthrombosen zeichnet sich ab, dass D-Dimere für die Diagnostik weniger zuverlässig sind als früher angenommen und es werden bildgebende Verfahren empfohlen. Kontrazeptiva mit Ethinylestradiol haben das höchste Risiko für Thrombosen und sollten daher Frauen mit einem hohen Thromboserisiko nicht empfohlen werden. Sie können auch den Blutdruck erhöhen und sind daher bei vorbestehender Hypertonie kontraindiziert. Kontrazeptiva, die lediglich Gestagene, beispielsweise Desogestrel enthalten, sind dagegen neutral in Bezug auf Gerinnungsfaktoren, Blutdruck und Blutfette. Bereits im Juni 2015 wurde die bisher verwendete FDA-Klassifikation (A–X-Kategorien) durch die sogenannte „Pregnancy and Lactation Rule“ (PLLR) ersetzt. Die PPLR umfasst jetzt eine deskriptive Risikozusammenfassung für jedes Medikament und detaillierte Informationen zu Tierdaten und klinischen Studien. Die Leitlinienkommission hat sich daraufhin entschieden, Medikamente, die in der Leitlinie von 2011 noch nicht aufgeführt waren, nach den neuen Vorgaben zu beschreiben. Ein Schwangerschaftsabbruch (medikamentös oder operativ) sollte diskutiert werden, wenn ein sehr hohes Risiko für mütterliche oder fetale Sterblichkeit oder schwere Missbildungen besteht. Risikopatientinnen sollten aber in einem erfahrenen Zentrum behandelt werden. Quelle: Pressetext DGK 04/2019 v. 26.4.2019 36
VON DER SCHWIERIGEN DIAGNOSE ZUR ADÄQUATEN THERAPIE Angina-pectoris-Symptome im klinischen Setting Symposiumsbericht Je besser und differenzierter die Ursache pectanginöser Beschwerden detektiert werden kann, desto gezielter und individueller kann die Therapie ansetzen. Zahlreiche diagnostische Tools und neue bildgebende Verfahren unterstützen dieses Ziel. Einige Patienten, bei denen z. B. frühzeitig eine mikrovaskuläre Angiopathie richtig diagnostiziert wird und die keine Intervention benötigen, können von einer optimierten medikamentösen Therapie (OMT) mit Einsatz des Antianginosums Ranolazin (Ranexa®) enorm profitieren. Nach den aktuellsten Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL) [1] wird bei Patienten mit stabilem Brustschmerz initial die Wahrscheinlichkeit für eine KHK ermittelt: Bei einer niedrigen Wahrscheinlichkeit soll nach anderen Ursachen gesucht werden. Bei einer mittleren Wahrscheinlichkeit sollen nicht invasive Verfahren angewendet werden. Und bei einer hohen Wahrschein lichkeit soll ohne weitere Diagnostik mit der Behandlung begonnen werden. Prof. Dr. Ulf Landmesser, Berlin, verwies darauf, dass bei Patienten mit Brustschmerzen die Einschätzung der Klinik, die klinische Symptomatik, das hochsensitive Troponin und das EKG richtungsweisend seien. Entscheidend sei dann die Interpretation der Befunde und wie in der konkreten Situation nach ärztlicher Evaluation im Einzelfall weiter verfahren werden sollte − ob eine anatomische Bildgebung ausreicht oder eine differenzierte Ischämiediagnostik erforderlich ist und welche therapeutischen Maßnahmen indiziert sind: interventionelle oder medikamentöse Behandlung. Zunehmende Bedeutung neuer bildgebender Verfahren Für die Einzelfallentscheidungen sei es erforderlich, so ergänzte Frau Prof. Dr. Jeanette Schulz- Menger, Berlin, dass der Kardiologe mit allen in der Praxis möglicherweise auftretenden Problemen und den diagnostischen und therapeutischen Optionen zu deren Lösung gut vertraut ist, und bei der Ursachensuche nicht zu schnell aufgibt. „Alle invasiven oder nicht invasiven Verfahren, mit denen wir umgehen, haben ihre Berechtigung. Keines hat eine 100%ige diagnostische Genauigkeit und um so neuer es ist, desto mehr muss man diskutieren, welche Methode was kann und in der Kombination der unterschiedlichen Möglichkeiten zu einer intelligenten Lösung für den einzelnen Patienten kommen“, kommentierte sie das Thema Imaging. Mittlerweile gibt es viele Optionen einer besseren morphologischen Beschreibung als es mit der alleinigen Koronaranatomiedarstellung möglich ist, um funktionelle Veränderungen des Myokards, bei spielsweise auch mikrovaskuläre Veränderungen dar zustellen, um diese gezielt behandeln zu können. Für eine genaue Diagnostik der Ursache wiederkeh render Brustschmerzen und zur Ableitung entsprechender Therapiemaßnahmen, ob z. B. eine Myokard is chämie mit vermuteter stabiler KHK zugrunde liegt, stehen neben Basisuntersuchungen, Labortests, Belastungsuntersuchungen und Belastungsbildgebung wie Stressechokardiographie, Myokardiale Perfusionsszinti graphie (SPECT/PET), auch das Cardio-CT und die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) zur Verfügung. Die in der Kardiologie relativ neue Methode der optischen Kohärenztomographie (OCT) kann mit noch besserer Auflösung zur Optimierung von Katheterinterventionen dienen. Mit seiner Anwendung kann dem zunehmenden Stellenwert der intrakoronaren Bildgebung Rechnung getragen werden. Bei Patienten, bei denen eine Revaskularisierung einen Vorteil vermuten lässt, ist eine invasive Koronarangiographie, ggf. mit fraktionierter Flussreser ve (FFR), indiziert. Diagnostische und prognostische Algorithmen in entsprechenden Leitlinien [2] dienen der Orien tierung, welche Methode in welchen Fällen EDUCATION 37
