VON DER SCHWIERIGEN
VON DER SCHWIERIGEN DIAGNOSE ZUR ADÄQUATEN THERAPIE anzuwenden ist. Grundsätzlich sei die Wahl des diagnostischen Verfahrens aber immer durch verschiedene Faktoren determiniert, u. a. medizinische Dringlichkeit, Verfügbarkeit der Technik und Ex pertise des Untersuchers sowie Charakteristika, Ri sikofaktoren, Vorerkrankungen, Vortestwahrschein lichkeit, Schwere der Symptome des Patienten und sein Wille, betonten die Experten. Eine Kasuistik, die zeigt, dass ein leitliniengerechtes Vorgehen oft besonderen Umständen im real life gegenübersteht und gleichzeitig die Bedeutung einer symptomatischen medikamentösen Therapie unterstreicht, präsentierte Prof. Dr. Harald Darius , Berlin. Seine 83-jährige Patientin, NYHA II, litt unter eher untypischen, jedoch zunehmend thorakalen Beschwerden und Luftnot unter Belastung, die vor allem ihre Lebensqualität sehr einschränkten. Bekannt waren eine KHK, eine Koronarintervention (Z. n. Stenting im Zusammenhang mit einem Hinterwandinfarkt), eine Bypass-OP, zudem auch eine PAVK mit eingeschränkter Gehstrecke und ein Diabetes Typ 2 sowie weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie ein BMI von 33, eine Hyperlipoproteinämie, eine arterielle Hypertonie, Nikotinkonsum bis zum ersten Koronar ereignis und eine leicht eingeschränkte Nieren funktion. Entsprechend umfangreich sah ihre Medikationsliste aus, jedoch beispielsweise mit nur 10 mg Simvastatin jeden zweiten Tag nicht optimal. Das EKG war nicht richtungsweisend, es gab keine akuten Ischämiezeichen. Auch Röntgenthorax und Echo führten nicht weiter (Stress-Echo wurde abgelehnt). Die Blutdruckwerte waren unter antihypertensiver Medikation im Normbereich, Troponin und CK ebenfalls, Hb grenzwertig, Gesamt cholesterin 240 mg/dl, LDL allerdings kräftig erhöht mit 188 mg/dl und HbA1 c 9,4. Mit einer weiteren bildgebenden Diagnostik waren kaum zusätzliche Erkenntnisse zu gewinnen, da die Patientin die meisten Untersuchungen ablehnte. Letztendlich wurde im Arztbrief eine „kardiologische mixed Disease“ mit dokumentierter KHK ohne Evidenz für akute Ischämie („Der Patientenwille verhinderte eine weitere invasive Abklärung, um ggf. eine Progression der KHK festzustellen“) und linksventrikuläre Hypertrophie mit Indizien für eine mikrovaskuläre Angina formuliert. EDUCATION Medikamentöse Therapie optimieren Verbesserte Alltagskompetenz durch antianginöse Therapie Therapeutisch entschied man sich bei dieser Patien tin für eine optimierte medikamentöse Behandlung (ASS, Rivaroxaban, Bisoprolol, Ramipril und Spironolacton) mit Fo kus auf die Hyperlipoproteinämie (Rosuvastatin 20 mg/d + Ezetimib 10 mg/d) und den Typ-2-Dia be tes (Metformin 1.000 mg bid + Empagliflozin 10 mg/d). Mit dem Verdacht auf mikro vaskuläre Dysfunktion als Ursache der akuten Symptome wurde eine antiischämische Therapie zur Linderung der Be schwerden und zur Verbesserung der mikrovaskulä ren Situation Ranolazin 375 mg/ bid (500, 750 mg bid) verordnet. Nach drei Monaten stellte sich die Patientin wieder vor. Die lipidsenkende Therapie war sehr erfolgreich. Die Optimierung der antidiabetischen Therapie plus Lebensstilmodifikation, d. h. sie war wieder motiviert sich mehr zu bewegen, haben dazu geführt, dass der HbA1 c abgesunken und die eGFR im noch tolerablen Bereich über 40 blieb. Sie gab auch an, dass sie weniger unter den pectangi formen Beschwerden litt. Der Thoraxdruck sei deutlich reduziert und die Belastungsdyspnoe habe sich verringert. Sie spüre vor allem eine deutlich subjektiv verbesserte Alltagskompetenz, also letztendlich eine symptomatische Verbesserung. In diesem Kontext verwies Prof. Darius auf das Wirkprinzip des Antianginosums Ranolazin, das die pathologischen Prozesse der myokardialen Ischämie 38
Fazit für die Praxis • Patienten mit Angina pectoris und nicht steno sierten Koronararterien sind häufig. • Es gibt vier Typen einer mikrovaskulären Dysfunktion (MVC), die sich überschneiden können. • Eine MVD Typ 1 als mögliche Ursache der Angina-pectoris-/Dyspnoe-Beschwerden sollte differenzialdiagnostisch häufiger in Betracht gezogen werden, da sie bei ca. 50 % aller Patienten mit Angina pectoris und nicht stenosierenden Koronararterien zu finden ist. • Besonders bei der MVD vom Typ 1 ist eine strenge Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren essenziell. Darüber hinaus sollte eine antianginöse Therapie nach Empfehlung der Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie begonnen werden. Große randomisierte Studien zur Medikamentenwirksamkeit fehlen aber noch. • Bei therapierefraktären Beschwerden sollte ggf. die Vorstellung des Patienten in einem Zentrum zur erweiterten Funktionsdiagnostik erfolgen. • Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen für eine medikamentöse Behandlung. Nach: Präsentation Prof. Harald Darius, Symposium im Rahmen der DGK-Jahrestagung 2019 direkt in der Herzmuskelzelle unterbricht [3]. In der Folge komme es zu einer verbesserten diastolischen Relaxation [3]. Der Energieverbrauch im Myokard sinkt, gleichzeitig gelangt durch die reduzierte Wandspannung mehr Sauerstoff in die intramyokardialen Kapillaren. Durch die verbesserte Mikrozirkulation werden die Myokardzellen besser mit Sauerstoff versorgt und so die ischämischen Beschwerden reduziert. In Leitlinien empfohlen: Ranolazin Insbesondere bei Patienten mit KHK und gleichzeitigem Diabetes können durch den Diabetes begünstigte Störungen der kleinen Gefäße des Herzens auftreten, wodurch die Mikrozirkulation negativ beeinflusst und die koronare Flussreserve reduziert werden kann. Diabetes-Patienten haben deshalb ein besonders hohes Risiko für Myokard ischämien. Die ischämischen Symptome können auch bei Patienten mit unauffälligem Koronarbefund vorkommen oder nach perkutaner Koronarintervention (PCI) fortbestehen, erläuterte Prof. Darius. Für KHK-Patienten mit Typ-2-Diabetes ist eine sorgfältige, gut verträgliche antianginöse Therapie mit evidenzbasierten Substanzen unabdingbar. Die Betroffenen benötigen dauerhaft eine antianginöse Medikation, welche die Angina-pectoris-Beschwerden effektiv reduzieren kann und gleichzeitig die glyko metabolischen Parameter nicht negativ beeinflusst. Ranolazin (Ranexa®) bietet hierfür einen Ansatzpunkt. Es ist das einzige in Deutschland verfügbare Antianginosum mit primären Studiendaten zu stabiler KHK und Begleiterkrankung Typ-2-Diabetes [4]. Wirksamkeit und Verträglichkeit sind durch klinische Daten aus einem umfangreichen Studien pro gramm belegt [6, 7, 8, 9]. Das Präparat wird von allen relevanten Leitlinien (NVL, ESC und NICE) zur symptomatischen Therapie der Angina pectoris empfohlen [1, 4, 10]. Demnach kann Ranolazin verordnet werden, wenn die antianginöse Wirkung von Betablockern/Kalzium an tagonisten nicht ausreicht. In Abhängigkeit von Toleranz und Komorbiditäten empfiehlt die ESC-Leitlinie Ranolazin auch als Erstme di ka tion einzusetzen [4]. Bericht: Elke Klug, Redaktion Literatur 1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 5. Auflage. Version 1. 2019 [cited: 2019-06-27]. DOI:10.6101/ AZQ/000419. www.khk.versorgungsleitlinien.de. 2. https://leitlinien.dgk.org/ 3. Fachinformation Ranexa® 4. Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:2949−3003. 5. Chaitman BR et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375−1382. 6. Chaitman BR et al. JAMA 2004;291:309−316. 7. Stone PH et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:566−575. 8. Morrow DA et al. JAMA 2007;297:1775−1783. 9. Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2038−2045. 10. O’Flynn N et al. BMJ 2011;343:d4147 Quellen: 1. Symposium „Abenteuer Diagnose: Welches Imaging für meine Patienten mit Brustschmerz?“ im Rahmen der 85. Jahrestagung der DGK am 25.04.2019 in Mannheim, unterstützt von der Berlin Chemie AG. 2. Pressematerial zu Ranolazin EDUCATION 39
