HIGHLIGHT SESSION
HIGHLIGHT SESSION Katheterablation: Weniger Komplikationen mit mehr Energie? CONFERENCES Abbildung 1: Neues „dipole density“ Mapping: Mit diesem Katheter kann zum einen die Erregungsausbreitung des Vorhofflimmerns gemappt und dargestellt werden. An den einzelnen Elektroden sind außerdem Ultraschallkristalle aufgebracht, die in der Lage sind, die anatomische Oberfläche des Vorhofs ohne Kontakt detailgetreu und millimetergenau darzustellen. 6.675 Patienten mit normalem und 432 mit vorhofflimmerverdächtigem EKG identifiziert. Die Patienten wurden dann zwölf Monate nachverfolgt, und es fand sich ein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Anzahl der Patienten, die gestorben sind und jene, die noch einmal wegen einer kardiovaskulären Erkrankung hospitalisiert werden mussten. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Todesfalls (HR) betrug 2,93 (CI, 1,52; 2,84, P>0,01), und das bei einer letztlich zufälligen Screeninguntersuchung. Die zufällig ausgesuchten Menschen mit einem auffälligen EKG hatten also ein fast dreifach erhöhtes Risiko in den zwölf Monaten der Nachbeobachtung zu versterben. Es wurde in dieser Studie also bei Patienten Vorhofflimmern festgestellt, bei denen dieses bislang nicht bekannt war. Es konnte erstmals gezeigt werden, dass diese Menschen einem höheren Risiko für Tod oder eine kardiovaskuläre Erkrankung ausgesetzt waren. In Zukunft wird die Frage sein, ob man ein intensiveres Screening für Vorhofflimmern in der Bevölkerung durchführen muss. Ein weiteres wichtiges Thema, dem man sich im Rahmen der Jahrestagung gewidmet hat, war die Katheterablation von Vorhofflimmern. Es ist bekannt, dass Rezidive nach Katheterablation auch heute noch ein Problem darstellen [2]. Dies liegt möglicherweise daran, dass die Läsionen, d. h. die Hochfrequenzapplikationen für das Vorhofgewebe nicht so effektiv sind, wie sie sein könnten, um langfristige Rezidive zu vermeiden. Bislang hat man immer mit 30 Watt an der Katheterspitze abladiert. Es gibt jetzt erste Arbeiten, die unter anderem aus der Münchener Arbeitsgruppe vorgestellt werden konnten, die zeigen, dass, wenn mit mehr Energie − 50 Watt − abladiert wird, aber für eine kürzere Dauer, zum Beispiel 13 Sekunden, die Effektivität der Läsion besser wird. Die Kollegen konnten zeigen, dass die Vorhofflimmer-Freiheit bei Patienten, die mit dieser höheren Energie aber kürzeren Energieabgabe abladiert werden, nach 300 Tagen bei 84 % liegt. Insgesamt wurden hier kürzere Prozeduren und eine kürzere RF-Zeit benötigt [3]. Dies ist ein Hinweis darauf, dass man mit dieser Energieform möglicherweise insgesamt weniger abladieren muss. Ob diese Energieform auch ausreichend sicher ist, um Komplikationen zu vermeiden, wird sich im weiteren Verlauf zeigen lassen. Es gibt allerdings bereits größere Kollektive von ca. 14.000 Patienten, bei denen keine Zunahme der Komplikationen festgestellt wurden [4]. Die bisher durchgeführten Untersuchungen hierzu zeigen keinen Sicherheitsnachteil bei diesen Patienten. Im Übrigen unbeantwortet ist die Frage nach der besten Ablationsform für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Hier ist in der Vergangenheit postuliert worden, dass persistierendes Vorhofflimmern mit einer Defragmentierungsablation, also der Verödung von komplexen fraktio- 42
HIGHLIGHT SESSION nierten Elektrogrammen behandelt werden kann. Dieses Konzept ist dann wieder verlassen worden, da die Prozeduren langwierig und die Ergebnisse der Ablation eher moderat waren. Nun gibt es einen neuen diagnostischen Katheter, der in der Lage ist, mittels Analyse von unipolaren Elektrogrammen die Erregungsausbreitung von Vorhofflimmern darzustellen. Außerdem besteht bei diesem Katheter die Möglichkeit mittels Ultraschallsignalen, die von diesem Katheter ausgesendet werden, eine dreidimensionale Geometrie des Vorhofs in kürzerer Zeit als üblich zu erstellen. Hier konnte in einer größeren europäischen Studie mit insgesamt 129 Patienten gezeigt werden, dass die Ablation entsprechend der durch diesen neuen Katheter festgestellten Maps zu einer Erfolgsrate von 72,5 % führen kann. Diese Daten konnten zeitgleich in Circulation Arrhythmia and Elektrophysiology publiziert werden [5]. HPSD Standard Overlay view of HPSD vs standard lesion geometries Abbildung 2: Schematische Darstellung der flacheren, aber mehr in die Breite gehenden Ablationsläsionen, die mittels „High power short duration“ ausgeführt werden. Ablation des Vorhofohrs Ein weiterer Ansatz, der von verschiedenen Laboren verfolgt wird, ist der einer zusätzlichen Isolation des Vorhofohrs bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Hier wurden aus verschiedenen Zentren Daten vorgestellt, die zeigen konnten, dass die Ablation des Vorhofohrs, d.h. die elektrische Diskonnektion des LAA vom Rest des Vorhofs, mit einem verbesserten Langzeitverlauf der Patienten in Bezug auf das Vorliegen von Sinusrhythmus vergesellschaftet sein kann [6]. Es wurde aber auch festgestellt, dass das Thrombembolierisiko bei diesen Patienten mit 7 % pro Jahr deutlich erhöht ist im Vergleich zum Normalkollektiv. Die Autoren konstatierten, dass zum einen die Effektivität dieser Therapie in einer prospektiv randomisierten Studie untersucht werden muss. Darüber hinaus sollte bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten ein LAA-Occluder implantiert werden, da Abbildung 3: EKG Stick, der mit beiden Händen gehalten wird. Auf diesem Weg kann einfach und schnell ein Screening für das Vorliegen von Vorhofflimmern durchgeführt werden (mit freundlicher Genehmigung der Firma MyDiagnostick Medical BV & Applied Biomedical Systems BV, NL). auch die orale Antikoagulation bei dem sehr langsamen Fluss im LAA nicht ausreichend hilfreich ist, um Schlaganfälle zu vermeiden [7]. Auf QRS-T-Diskordanz in Ableitung I achten Eine weitere spannende Analyse zur Implantation von subcutanen ICD’s wurde aus der Uniklinik in Münster präsentiert. Hier konnten Wagner und CONFERENCES 43
