KARDIALE
KARDIALE KONTRAKTILITÄTSMODULATION CCM auf dem Weg zur etablierten Herzinsuffizienztherapie Symposiumsbericht Es stehen zurzeit nur wenige Behandlungsoptionen für Patienten mit fortgeschrittener systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) zur Verfügung, die einen schmalen QRS-Komplex (
KARDIALE KONTRAKTILITÄTSMODULATION a b c Abbildung 2: Drei Phasen der CCM-Wirkung: Regionaler Beginn innerhalb von Sekunden (a), Ausbreitung auf den linksventrikulären Bereich innerhalb von Stunden (b), reverse Remodeling innerhalb weniger Monate (c). chronischer Herzinsuffizienz. Das Kernstück der CCM-Therapie ist ein durch Induktion aufladbarer Impulsgenerator (Abbildung 1), der ähnlich einem Schrittmacher implantiert wird. Zwei rechtsventrikuläre Schrittmacherelektroden werden für die Abgabe der CCM-Signale transvenös eingebracht. Optional kann zusätzlich eine Elektrode zur Wahrnehmung der Vorhofaktivität im rechten Vorhof oder der lateralen Wand platziert werden. Anders als bei der CRT sind die elektrischen Impulse der CCM nicht exzitatorisch, sondern bestehen aus jeweils zwei hochenergetischen elektrischen Impulsen, die in der absoluten myokardialen Refraktärzeit des Aktionspotenzials an das Herz abgegeben werden. Ziel ist es, über eine Veränderung des Membranpotenzials den Kalziumeinstrom über L-Typ-Kalziumkanäle zu erhöhen, was hämodynamisch zu einer Kontraktilitätssteigerung führt. Bereits unmittelbar nach Aktivierung des CCM- Systems ist eine verbesserte Hämodynamik messbar. Innerhalb von Sekunden nach Beginn der Impulsabgabe normalisiert sich, wie in vitro gezeigt werden konnte, die Phosphorylierung regulierender Proteine wie Phospholamban. Die Verbesserung des Kalziumstoffwechsels über eine Hochregulierung von SERCA2a und der Wiederherstellung des Natrium-Kalzium-Austauschs im Myokard steigert die Kontraktilität zusätzlich [4]. Innerhalb von Stunden kommt zu einer Optimierung der elektrotonischen Koppelung zwischen den Zellen, was zu einer weiteren Vergrößerung des Wirkungsbereiches führt (Abbildung 2). Wichtig sei es, zu erwähnen, hob Dr. Harald Schäfer aus Essen hervor, dass der positiv inotrope Effekt ohne eine Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs erzielt wird [5]. In einem Herzinsuffizienz-Modell am Hund konnte gezeigt werden, dass sich unter CCM die pathologische Genexpression kalziumstoffwechselregulierender Proteine (z. B. BNP, -MHC, SERCA-2A) verbessert [6]. Eine Untersuchung der kardialen Genexpression bei elf Patienten, die an einer randomisierten Doppelblindstudie zur CCM- Behandlung teilnahmen, bestätigte diese Ergebnisse [7]. Beide Studien lassen darauf schließen, dass es unter CCM zu einer Umkehr des maladaptiven kardialen fetalen Genprogramms kommt. Dies ist möglicherweise einer der Mechanismen, auf die das beobachtete reverse Remodeling und die klinischen Verbesserungen unter CCM beruhen [7]. CCM verbessert Belastungstoleranz und Lebensqualität Die Sicherheit und Wirksamkeit wurden zunächst in der multizentrischen, randomisierten FIX-CHF- 4-Studie untersucht. Eingeschlossen wurden medi- EDUCATION 19
