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WELTHERZTAG 10 20 30 40 50 60 70 80 mg LDL-Reduktion[%] +10 mg +20 mg -6 % -6 % +40 mg -6 % Abbildung 2: Jede Verdopplung der Statin-Dosis führt nur zu ca. 6 % LDL-C-Reduktion (modifiziert nach [9]). EDUCATION Dosis-Wirkungs-Beziehung. Eine Verdopplung der Statin-Dosis führt lediglich zu einer zusätzlichen durchschnittlichen Reduktion des LDL-C um ca. 6 % (rule of 6) (Abbildung 2) [9]. Darüber hinaus kommt es unter höheren Statin-Dosen auch vermehrt zu Mit dem dualen Ansatz Statin plus Ezetimib ist eine stärkere LDL-C-Absenkung zu erzielen Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten, die wiederum nicht ohne Auswirkungen auf die Adhärenz bleiben, so die Erfahrung des Kardiologen aus seiner täglichen Praxis. Statt die Dosis des Statins maximal zu erhöhen, raten beide Experten dazu, frühzeitig an eine Kombinationstherapie zu denken. Dass insbesondere Ezetimib dabei ein idealer Kombinationspartner sei, ergebe sich, so Dechend, aus den unterschiedlichen und sich ergänzenden Wirkmechanismen: Während das Statin die endogene Synthese des Cholesterins in der Leber hemmt, verhindert Ezetimib gleichzeitig die Resorption von Cholesterin aus dem Darm [10]. In der IMPROVE-IT-Studie konnte gezeigt werden, dass eine intensivierte lipidsenkende Therapie über den dualen Wirkansatz (Simvastatin plus Ezetimib) die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom reduzieren kann [11]. Eingeschlossen in IMPROVE-IT waren mehr als 18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte und bereits relativ niedrigem LDL-C. In der Langzeitstudie über median 32
WELTHERZTAG sieben Jahre wurde untersucht, ob eine Therapie, bei der additiv zu 40 mg Simvastatin 10 mg Ezetimib verabreicht wurde, im Vergleich zu Simvastatin allein (plus Placebo) einen zusätzlichen Benefit hat. Es konnte gezeigt werden, dass eine intensivierte lipidsenkende Therapie über den dualen Wirkansatz die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom reduzieren kann. Die relative Risikoreduktion betrug 6,4 %. In der TEMPO-Studie senkte eine Hinzunahme von Ezetimib 10 mg zu Atorvastatin 20 mg bzw. 40 mg das LDL-C um 31 % bzw. 27 %, eine Verdopplung der Atorvastatin-Dosis auf 40 mg beziehungsweise 80 mg dagegen brachte jeweils nur zusätzliche 11 % [12]. Zusammenfassung •• Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigt mit dem Alter an. Ein gewisses Grundrisiko ist nicht modifizierbar (Alter, Geschlecht, genetische Veranlagung). Umso wichtiger ist die aktive Behandlung der modifizierbaren Risiken. •• Der Zusammenhang zwischen LDL-C und kardiovaskulärem Risiko ist linear, auch im unteren Bereich. Je niedriger das LDL-C, desto geringer das kardiovaskuläre Risiko. •• Mit einer rechtzeitig begonnenen Primärprävention können kardiovaskuläre Erkrankungen vermieden und das Lebenszeitrisiko deutlich reduziert werden. •• In der Sekundärprävention ist das Erreichen der LDL-Ziele essenziell. Derzeit werden allenfalls bei 10–20 % der Hochrisikopatienten die individuellen LDL-C-Ziele eingehalten. •• Um die erforderlichen Zielwerte zu erreichen, stehen moderne Kombinationspräparate (Statin plus Ezetimib) zur Verfügung, die das LDL effektiver reduzieren als eine Monotherapie mit Statinen. LDL-Zielwerte werden so häufiger erreicht. Bericht: Rüdiger Zart Quelle: Pressekonferenz. „Fettstoffwechselstörungen (Tioblis ®) – Weltherztag: Wo stehen wir in der LDL-Therapie?“ am 27.09.2018 in Berlin. Veranstaltet von der Berlin-Chemie AG. Referenzen 1. Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants from 14 randomised trials of tatins. Lancet 2005; 366: 1267–78. 2. Stamler J, Daviglus ML, Garside DB et al. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity. JAMA 2000; 284: 311–8. 3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376: 1713–22. 4. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH, Hobbs H. Sequence variations in PCSK9, low LDL and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006; 354: 1264–72. 5. Windler E, Evans D, Rinninger F, Beil F. et al. Genetically determined low cholesterol and its implications for prevention. Dtsch Arztebl 2007; 104(33): A-2274.11. 6. Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359. 7. Windler E, Beil F-U, Klose G, Thierry J. Lipidsenkende Therapie im Alter Wer profitiert von welchem Zielwert? Herz 2018; 43: 230–7. 8. Laufs U, Karmann B, Pittrow D. Atorvastatin treatment and LDL cholesterol target attainment in patients at very high cardiovascular risk. Clin Res Cardiol. 2016 Sep;105(9):783-90. 9. Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341(7): 498−511. 10. Shepherd J. Eur Heart J Supplements (2001) 3 (Supplement E), E2−E5. 11. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al.; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372(25): 2387–97. 12. Conard SE, Bays HE, Leiter LA et al. Efficacy and safety of ezetimibe added on to atorvastatin (20 mg) versus uptitration of atorvastatin (to 40 mg) in hypercholesterolemic patients at moderately high risk for coronary heart disease. Am J Cardiol 2008; 102(11): 1489–94. EDUCATION 33
