PRÄVENTION IATROGENER
PRÄVENTION IATROGENER SCHLAGANFÄLLE Zerebrale Protektion während der Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien Christian-Hendrik Heeger, Lübeck Die Katheterablation (KA) hat sich in den letzten Jahren zu einer allgemein anerkannten Behandlungsoption für Patienten mit ventrikulärer Tachykardie (VT) im Rahmen einer ischämischen Herzerkrankung entwickelt [1]. Frühere Studien zeigen bei Patienten nach KA der VT eine verminderte Zahl von ICD (implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren)-Schocks sowie eine Prävention des ‚elektrischen Sturms‘, verglichen mit Patienten, die rein medikamentös behandelt wurden [2, 3]. Allerdings sind die Komplikationsraten der KA keineswegs zu vernachlässigen. CONFERENCES Schwere Komplikationen wie Myokardrupturen, Schäden an den Koronararterien und embolische Schlaganfälle können auftreten [1]. Ein Schlaganfall während des Eingriffs ist als katastrophale Komplikation zu betrachten, die berichteten Raten für zerebrovaskuläre Ereignisse während eines solchen Eingriffs liegen zwischen 0,8 % und 1,8 % [2, 4]. Hinzu kommt: 58 % der Patienten, die sich einem Routine-Eingriff zur VT-Ablation unterziehen, weisen danach in der postprozeduralen zerebralen Magnetresonanztomographie (CMRI) neue embolische Läsionen im Gehirn auf [5]. Anfangs ging man davon aus, dass diese embolischen Ereignisse nur subklinisch seien, inzwischen jedoch zeigen aktuelle Untersuchungen auch hier einen möglichen negativen Effekt auf die Neurokognition [5, 6]. Strategien zur Vermeidung solcher iatrogenen Embolien während des Eingriffs sind noch selten, und weder die Quelle noch die Art der beim Eingriff entstehenden Emboli sind erforscht [5]. Das FDA-zugelassene zerebrale Schutzsystem Sentinel® (Sentinel® CPS, Claret Medical Inc., Santa Rosa, Kalifornien) kann Gewebestückchen, die sich während endovaskulärer Eingriffe losrei- 38
PRÄVENTION IATROGENER SCHLAGANFÄLLE ßen, „einfangen“ und beseitigen, so dass sie nicht das Gehirn erreichen können. Das CPS-System ist ein Instrument mit zweifachem Filter, das dafür entwickelt wurde, alle während des Eingriffs versprengten Gewebereste einzufangen und zu beseitigen (Abbildung 1). Das System besteht aus zwei Polyurethan-Filtertüten mit einem Porendurchmesser von 140 µm. Sie sind mithilfe von Nitinol- Schlingen an einem 6F-kompatiblen Katheter mit ablenkbarer distaler Spitze befestigt. Das System wird über eine 6F-Schleuse durch die rechte Arteria radialis eingeführt. Der proximale Filter wird im Truncus brachiocephalicus entfaltet, der distale in der linken Arteria carotis communis. Zu beachten ist, dass das CPS weder die linke Arteria vertebralis noch die linke Arteria subclavia schützt. Das CPS ist einfach anzuwenden; innerhalb einer Zeitspanne von median vier Minuten wird ein Erfolg von 99 % bei der Entfaltung erreicht [7]. Bei Patienten, die sich einer kathetergestützten Aortenklappen-Implantation (TAVI) unterziehen, konnten sowohl die Sicherheit als auch die Machbarkeit des Einsatzes eines CPS nachgewiesen werden. Im Vergleich zur ungeschützten TAVI wiesen die Patienten mit CPS-Schutz eine signifikant längere Überlebenszeit ohne Schlaganfall auf [8]. Das System konnte außerdem diverse Gewebereste und sonstige Materialien einfangen, was nachfolgend zu einem verminderten Auftreten zerebraler Läsionen führte, nachgewiesen in der diffusionsgewichteten zerebralen Magnetresonanztomographie (DW-CMRI) [9–11]. Bei TAVI-Eingriffen wurde in den klinischen Studien in bis zu 99 % der Fälle sichtbare Gewebereste entfernt [7]. Das System wurde auch bei weiteren endovaskulären Eingriffen untersucht, wie etwa beim interventionellen Verschluss des linken Herzohrs, bei kathetergestützten Klappe-in-Klappe-Eingriffen sowie bei der kathetergestützten Reparatur der Mitralklappe mit dem MitraClip [7, 12–14]. Proximaler Filter Proximale Schleuse Distale Schleuse als Verbindung Distaler Filter Griff mit drei Stufen zur Entfaltung Proximaler Filter Da das CPS einfach anzuwenden ist und die Erfolgsraten des Eingriffs hoch sind, traten nur wenige akute Ereignisse auf, die auf den Einsatz des Systems zurückzuführen sind. In der größten der randomisierten Studien, der Sentinel-Studie, fand sich nur bei einem von 231 Patienten (0,4 %) eine schwere Gefäßkomplikation, die im Zusammenhang mit der Anwendung des CPS stand. Es handelte sich um ein Pseudoaneurysma beim Zugang für das System über die Arteria brachialis [7]. Die Gesamtdauer des Eingriffs verlängerte sich durch den Einsatz des CPS um etwa 13 Minuten, die Zeit für die Fluoroskopie um drei Minuten. Die Sicherheit des CPS wird durch die Erfolgsrate des Eingriffs bestätigt (über 92 % bei mehr als 866 Patienten in elf Studien und bei den unterschiedlichsten endovaskulären Eingriffen) [7, 15]. Das Filter zur zerebralen Protektion Distaler Filter Abbildung 1: Sentinel® zerebrales Protektionssystem. Das distale Ende des zerebralen Protektionssystems (Claret Medical Inc., Santa Rosa, Kalifornien) mit den beiden Filtern (proximal und distal) und der distalen Schleuse als Verbindung (A). Der distale Filter wird im Truncus brachiocephalicus platziert, der distale Filter in der linken Arteria carotis communis (B). Zerebrales Protektionssystem Sentinel® (C) CONFERENCES 39
