PERITONEALDIALYSE
PERITONEALDIALYSE Infektiöse Komplikation der Peritonealdialyse – welche Fortschritte sind erreicht worden? Mark Dominik Alscher, Stuttgart Zunächst muss festgehalten werden, dass alle Nierenersatzverfahren eine erhöhte Rate an infektiösen Komplikationen mit sich bringen [1]. Vergleicht man die Hämodialyse (HD) mit der Peritonealdialyse (PD), so fällt auf, dass Infektionen, die zur Krankenhausaufnahme oder gar zur Mortalität beitragen, zwischen der Hämo- und der Peritonealdialyse nicht unterschiedlich verteilt sind [2]. Im Gegenteil, die Bedeutung der septischen Komplikationen über zentralvenöse Katheter bei der HD werden bei einem solchen Vergleich häufig nicht ausreichend berücksichtigt [3]. CONFERENCES Die typische infektiöse Komplikation der Peritonealdialyse ist nach wie vor die Peritonitis, welche aber heute häufig anders benannt und eingeteilt wird. PD-assoziierte Infektionen Die PD-assoziierte Peritonitis wird abgegrenzt von den katheterassoziierten Infektionen, die sich wiederum aufteilen in Infektionen der Katheteraustrittsstellen (KAST-Infektion oder Exit-Infektion) und Tunnelinfektionen (Abbildung 1) [4]. Eine PD-assoziierte Peritonitis kann aus einer katheterassoziierten Infektion hervorgehen. Die neuen Leitlinien Im Jahre 2017 wurden von der International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Leitlinien zur 20
PERITONEALDIALYSE Behandlung der katheterassoziierten Infektionen bei PD veröffentlicht [4]. Für den KAST-Infekt wurden die Dinge darin dahingehend vereinfacht, dass bereits die Anwesenheit eines purulenten Sekrets ausreicht, um einen entsprechenden KAST-Infekt anzunehmen (Abbildung 2). Dies kann, muss aber nicht mit einer Rötung der Haut um die Katheteraustrittsstelle einhergehen. Die Tunnelinfektion, welche klassischerweise definiert ist als eine Infektion zwischen der äußeren und der inneren Muffe der häufig mit zwei Muffen versehenen PD-Katheter, wird über eine vermehrte Flüssigkeitseinlagerung um den Katheter bei der Ultraschalluntersuchung definiert. Damit wird die Ultraschalldiagnostik entscheidend, um Tunnelinfektionen feststellen zu können. Auch wird festgehalten, und das ist neu, dass ein PD-Programm seine katheterassoziierten Infektionen jährlich monitoren soll (Evidenzgrad 1c). Dies soll in der Form von Anzahl pro Patientenjahr erfolgen. Die Leitlinien geben darüber hinaus Hinweise für die Katheterplatzierung, das Design des Katheters, Konnektionsmethoden und die Trainingsprogramme. Für die Trainingsprogramme gibt es zunehmend Evidenzen, so dass die meisten Empfehlungen in diesem Bereich 1c-Empfehlungen entsprechen. Es wird weiter darauf hingewiesen, dass das Training der Patienten durch geschultes Pflegepersonal erfolgen soll (Evidenzgrad 1c). Entsprechend der Evidenzlage wird für die Katheteraustrittsstelle eine tägliche Applikation von topischer Antibiotikacreme empfohlen (in der Regel Gentamicin- oder Mupirocincreme). Der Autor möchte jedoch darauf hinweisen, dass bei einem komplett reizlosen Katheteraustritt dies sehr häufig auch unterbleiben kann und im Regelfall weiterhin eine individualisierte Empfehlung darstellt. Die Leitlinienempfehlung hat allerdings einen Evidenzgrad 1a und ist damit gut belegt. In den vorliegenden Arbeiten zum Thema war Gentamicin Mupirocin überlegen. Die Tabelle 1 gibt Katheterassoziierte Infektionen KAST-Infektion vorher Tunnel-Infektion Abbildung 1: Einteilung der PD-assoziierten Infektionen. einen Überblick über weitere topische antibakterielle, antiseptische und reinigende Lösungen und Cremes zur Prophylaxe einer katheterassoziierten Infektion, die in den Leitlinien Erwähnung finden. Der Exit-Infekt kann laut Leitlinie weiter unterteilt werden in eine •• leichte Infektion (schmieriger Sekretion, geringe Borkenbildung, keine Rötung, keine Verhärtung), •• mittelschwere Infektion (Schmerzen, geringe Rötung, stärkere Sekretion, beginnende Verhärtung subkutan, Granulationsgewebe), PD-assoziierte Peritonitis nachher Abbildung 2: Kathteteraustrittsinfektion (KAST-Infekt) CONFERENCES 21
