PERITONEALDIALYSE
PERITONEALDIALYSE CONFERENCES Tabelle1: Topische antibakterielle, antiseptische und reinigende Lösungen und Cremes zur Verhinderung einer katheterassoziierten Infektion. • Povidon-Iod • Chlorhexidin-Lösung • Amuchina-Lösung/Hypochlorid-Lösung • Mupirocin-Creme • Gentamicin-Creme • Ciprofloxacin-Lösung • Honig-Derivate • Polysporin-Triple-Antibiotic-Creme • Polyhexanid Zwei von drei der folgenden Kriterien: • Klinik (Abdominalschmerzen) • Trübe Beutel mit Leukozyten >100/µl und/oder Granulozyten >50/µl (APD!) • Positive Dialysatkulturen (>90 % positiv bei entsprechender Klinik) Abbildung 3: Diagnose einer PD-assoziierten Peritonitis. •• schwere Infektion (Schmerzen, starke Rötung und Schwellung, eitrige Sekretion, subkutane Induration, beginnende Tunnelinduration). Bei letzterer wird eine systemische Antibiotikatherapie im Regelfall empfohlen, bei mittelschweren kann dies angedacht werden, leichte Infektionen können auch lokal behandelt werden. Bei einer Tunnelsonographie ist entscheidend, dass ein unscharf begrenzter echoarmer Saum am Katheter von >2 mm auffällt. Eine systemische antibiotische Therapie möglichst nach Antibiogramm für mindestens zwei Wochen ist sinnvoll. Laut internationaler Fachgesellschaft soll ein orales Cephalosporin oder Fluconazol eingesetzt werden. Auch Rifampicin kommt zur Anwendung. Für die PD-assoziierten Peritonitiden werden zur Diagnosestellung mindestens zwei von drei der folgenden Kriterien empfohlen (Abbildung 3): •• Klinik (Abdominalschmerzen), •• trübe Beutel mit Leukozyten (mehr als 100/µl und/oder Granulozyten mehr als 50/µl), •• positive Dialysatkulturen (mehr als 90 % müssen positiv sein bei entsprechender Klinik). Während 2010 noch eine Peritonitisrate von 1 auf 18 Monate oder 0,67/Patientenjahr als ausreichend eingestuft wurde, werden in den Leitlinien von 2016 eine Peritonitisrate von max. 0,5/ Patientenjahr gefordert, was einer Peritonitisepisode alle 24 Monate entspricht [5]. Auch für die Peritonitisrate wird empfohlen, dass jedes PD- Programm seine jährlichen Raten dokumentiert (Evidenzgrad 1c), es sollten auch die Mikroorganismen und deren Suszeptibilität auf Antibiotika dokumentiert werden (Evidenzgrad 1c). Dass dies sinnvoll ist, zeigen Arbeiten, auch aus unserem Zentrum, die einen deutlichen Wechsel der Erreger bei unterschiedlichen Resistenzentwicklungen zeigen [6]. Die klassische Kombination von Cefazolin und Ceftazidim intraperitoneal würde heutzutage gerade einmal 50–70 % der Peritonitiden erfassen. Jedes Zentrum muss daher die Antibiotika nach der eigenen Resistenzsituation auswählen. Auch in den aktuellen Leitlinien (2016) wird empfohlen für grammpositive Bakterien ein Cephalosporin der ersten Generation wie Cefazolin oder Vancomycin einzusetzen. In unserem Zentrum ist dies aktuell Vancomycin, da für Cefazolin zu viele Resistenzen vorliegen. Für den grammnegativen Bereich wird ein Cephalosporin der dritten Generation wie Cef- 22
PERITONEALDIALYSE 1993–1997, 1990–2002 und 2003–2007. Die Peritonealdialyse war der Hämodialyse überlegen. Hinsichtlich der Methodenüberlebenszeit gibt es jedoch für die Peritonealdialyse noch Abschläge. Hier müssen weitere Standardisierungen und technische Verbesserungen in nächster Zeit Boden gut machen. Zusammenfassung Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher dominik.alscher@rbk.de tazidim oder ein Aminoglykosid empfohlen. Nach Vorliegen des mikrobiellen Ergebnisses sollen dann im Verlauf die Antibiotika adaptiert werden. Durch die nun vorliegenden Leitlinien haben sich keine bahnbrechenden Änderungen ergeben. Es sind jedoch mittlerweile gute Standards definiert, um auch bei PD-assoziierten Infektionen methodisch vorzugehen. Durch eine schnelle und zielgerichtete Therapie können die Langzeitfolgen einer Infektion verhindert werden. Der Erhalt der Dialysemembran (Peritoneum) ist ebenfalls ein wichtiger Parameter. Rezidivierende Peritonitiden führen zur Schädigung dieser Membran und häufig muss das Verfahren dann aufgegeben werden. Dass solche neuen methodischen Strategien im Umgang mit infektiösen Komplikationen erfolgreich sind, zeigen die aktuellen europäischen Daten, die leider ohne deutsche Daten auskommen müssen, da ein deutsches Dialyseregister weiterhin fehlt. In Europa konnten knapp 200.000 Patienten untersucht werden [7]. Es fand sich eine deutliche Besserung der Mortalität für Peritonealdialysepatienten, vergleicht man die Perioden Die jetzt vorliegenden Leitlinien helfen den Umgang mit methodenassoziierten Infektionen noch standardisierter und besser zu strukturieren. Eine PD-assoziierte Infektion ist heute eine beherrschbare Komplikation, bedarf aber der Behandlung in spezialisierten Einrichtungen (nephrologische Scherpunktpraxis, nephrologische Krankenhausabteilung). Referenzen 1. Machowska A, Alscher MD, Vanga SR et al. Dialysis access, infections, and hospitalisations in unplanned dialysis start patients: results from the OPTiONS study. Int J Artif Organs 2017; 40: 48–59. 2. Weinhandl ED, Gilbertson DT, Collins AJ. Mortality, hospitalization, and technique failure in daily home hemodialysis and matched peritoneal dialysis patients: a matched cohort Study. Am J Kidney Dis 2016; 67: 98–110. 3. Williams VR, Quinn R, Callery S, Kiss A, Oliver MJ. The impact of treatment modality on infection-related hospitalization rates in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Perit Dial Int 2011; 31: 440–9. 4. Szeto CC, Li PK, Johnson DW et al. ISPD catheter-related infection recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37: 141–54. 5. Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016; 36: 481–508. 6. Kitterer D, Latus J, Pohlmann C et al. Microbiological surveillance of peritoneal dialysis associated peritonitis: antimicrobial susceptibility profiles of a referral center in Germany over 32 years. PloS one 2015; 10: e0135969. 7. van de Luijtgaarden MW, Jager KJ, Segelmark M et al. Trends in dialysis modality choice and related patient survival in the ERA-EDTA Registry over a 20-year period. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 120–8. CONFERENCES 9. Jahrestagung der DGfN 23
