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FIT4HOME EDUCATION der Hälfte der neu dialysepflichtigen Patienten eine PD auch ungeplant beginnen kann [11, 12]. Ein weiterer entscheidender Faktor für den erfolgreichen Aufbau einer PD-Ambulanz ist die Aufklärung der Patienten auch in Richtung PD bzw. die Zeit, die man in das Aufklärungsgespräch der einzelnen Dialyseoptionen investiert. Doktor Roll wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Pa tienten einen Rechtsanspruch auf eine voll ständige und klare Aufklärung haben – und zwar ausdrücklich auch über die alternative Behandlungs option [13]. PD bei Herzinsuffizienz Herz- und Niereninsuffizienz sind pathophysiologisch und prognostisch eng miteinander verbunden, so dass Schädigungen des einen Organs zu Funktionseinschränkungen des jeweils anderen Organs im Sinne eines kardiorenalen Syndroms führen können. Zirka 20–60 % der Patienten mit Herzinsuffizienz haben eine Niereninsuffizienz; 70 % bei akuter kardialer Dekompensation. Andererseits leiden ca. 75 % der Patienten mit hochgradiger Niereninsuffizienz bereits an einer Herzinsuffizienz. Die Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte [14]. Der therapeutische Grat zwischen kardial erforderlicher Volumenrestriktion und prärenaler Niereninsuffizienz ist bei diesem Patientengut sehr schmal, da ein intra vasaler Volumenmangel (intravasale Exsikkose) bestehen kann und hohe Dosierungen der Diuretika zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen können. Häufig tritt eine Situation ein, bei der medikamentös keine Flüssigkeit mehr mobilisiert werden kann, so Roll. Als kreislaufschonendes, kontinuierliches Verfahren, bei dem keine kardial belastenden arteriovenösen Dialyse-Shunts notwendig sind, werden daher bei Patienten mit diuretikaresistenter chronischer Herzinsuffizienz und fortgeschrittener Nieren insuffizienz PD-Verfahren als Mittel der ersten Wahl zur Volumenkontrolle empfohlen. Sehr oft haben diese Patienten einen ICD in situ. Mit einem Vorhofkatheter besteht das Risiko schwerer Bakteriämien bis hin zur letalen Sepsis. „Die Diagnose terminale Herzinsuffizienz schreit förmlich nach PD“, betont Roll. Weitere Vorteile liegen in einer besseren hämodynamischen Stabilität, einer geringeren kardialen Belastung und einer besseren Mobilisation des Aszites bei Rechtsherzversagen [15]. Ein weiterer Pluspunkt für die PD: Unter dem kaliumfreien Dialysat ist oft eine adäquate Therapie der Herzinsuffizienz mit ACE-Hemmern oder ARB-Blockern und ggf. Aldo steron-Antagonisten möglich. Alles Vorteile für die PD, die sich in reduzierten Hospitalisierungsraten, einer Verbesserung der klinischen Symptomatik und nicht zuletzt in einer deutlichen Besserung in der NYHA-Klassifikation widerspiegeln [16]. Assistierte Heimdialyse – eine Option für die Zukunft Die Population der Dialysepatienten wurde in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich älter. Nach Daten des Kuratoriums für Dialyse und Nierentransplantation e.V. (gemeinnützig, Neu-Isenburg), die der ärztliche Leiter des KfH-Bildungszentrums Prof. Dr. Wolfgang Pommer aus Berlin vorstellte, sind heutzutage die meisten Patienten bei Dialysebeginn bereits über 60 Jahre alt, das mediane Alter liegt bei etwa 70 Jahren, fast ein Fünftel der Patienten sind bei Erstdialyse sogar über 80 Jahre alt, mithin in einem Alter, in dem „Hindernisse“ zur Durchführbarkeit einer PD wie nachlassende Kraft und Geschicklichkeit, verminderte Sehkraft, eingeschränktes Hörvermögen, Immobilität, Multimorbidität und auch kognitive Einschränkungen keine seltenen Ereignisse mehr sind. Dennoch sei 30
FIT4HOME auch bei diesen Patienten eine Heimdialyse oftmals eine geeignete Alternative oder sogar die bessere Therapie, so Pommer. Sie allein aus nichtmedizinischen Gründen mit Hämodialyse zu behandeln, sei nicht gerechtfertigt. Der entscheidende Unterschied zu den jüngeren Patienten ist: Patienten mit abnehmender Funktionalität im Alter brauchen eine professionelle Unterstützung bei der Durchoder Fortführung der Dialyse. Die Zielsetzung einer assistierten Heimdialyse (aHD) ist es, die Patienten im gewohnten Wohnumfeld und im angestammten Dialyseverfahren zu halten [16]. Fasst man die aktuelle Studienlage (92 Publikationen; Stand August 2017) zusammen, so lässt sich festhalten: Die aPD ist kosteneffektiv, sie ist der Selbstbehandlung in Bezug auf technisches Überleben, Infektionsraten und Hospitalisierung nicht unterlegen und senkt die Rate des Methodenwechsels zur HD und die damit einhergehenden nicht unerheblichen Kosten [18–20]. Während in Frankreich etwa ein Drittel aller PD- Patienten über 75 Jahre mit aPD behandelt werden, fehlen in Deutschland die dazu notwendigen sektorenübergreifenden Versorgungskonzepte. In einem Multi-Stakeholder-Ansatz, in dem Ärzte, Pfleger, Dialyseanbieter, Pflegeeinrichtung und Industrie eingebunden sind, hat sich die Plattform Netzwerk assistierte Dialyse zum Ziel gesetzt, die assistierte Heimdialyse als zukunftweisende Dialysemodalität in Deutschland voranzubringen, sektorenübergreifende Netzwerke zu fördern und Qualitätsstandards zu etablieren [2]. Referenzen 1. Jain AK et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23(3): 533–44. 2. Raddatz A et al. Welt der Krankenversicherung 2017 (9): 210–6. 3. Lukowsky LR et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 619–28. 4. Mehrotra R et al. Arch Intern Med 2011; 171(2): 110–8. 5. Kumar VA et al. Kidney Int 2014; 86: 1016–22. 6. van de Luijtgaarden MW et al. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(1): 120–8. 7. Lameire N, Van Biesen W. Nat Rev Nephrol 2010; 6(2): 75–82. 8. Van Biesen W et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11(1): 116–25. 9. Kutner NG et al. Arch Intern Med 2011; 171(2): 119–24. 10. Lo WK et al. Perit Dial Int 2006; 26: 520–2. 11. Collins AJ et al. Am J Kidney Dis 2011; 57(1 Suppl 1): A8, e1–526. 12. Alkatheeri AM et al. Perit Dial Int 2016; 36(2): 171-6. 13. (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte. Online unter: http://www.bundesärztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/ pdf-Ordner/MBO/MBO_02.07.2015.pdf [letzter Zugriff 12.10.2017]. 14. Neumann T et al. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(16): 269–75. 15. Schwenger V et al. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139(7): e1-8. 16. Mehrotra R, Kathuria P. Kidney Int Suppl 2006; (103): S67–71. 17. Covic A et al. NDT Plus 2010; 3(3): 225–233. 18. Aydede SK et al. BMC Nephrol 2014; 15: 118. 19. Lobbedez T et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7(4): 612–8. 20. Laplante S et al. Int J Healthc Manag 2013; 6(1): 27–36. Bericht: Rüdiger Zart Quelle: Satellitensymposium „Fit4Home“ am 15.09.2017 anlässlich der 9. Jahrestagung der DGfN in Mannheim. Veranstalter: Fresenius Medical Care GmbH Mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Deutschland GmbH EDUCATION 31
