CHRONISCHE
CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ CONFERENCES Natriumchlorid am Tag reduziert werden, um eine Negativbilanz zu erreichen. Bei anhaltendem Diuretikaversagen ist eine i.v.-Diuretikagabe zwingend notwendig. Furosemid-Bolusgaben bis 200 mg über 30 Minuten sind hierbei möglich. Eine kontinuierliche Gabe hoher Dosen ist – zumindest bei anderen klinischen Indikationen – nicht effektiver als Boli- Gaben [10]. Die zusätzliche Gabe von Albumin zum Diuretikum hat nur einen geringen Zusatznutzen bei hohen Kosten und zusätzlicher Natriumzufuhr [11]. Die Kombination von Diuretika ist ein weiterer Eskalationsschritt; so ist die Zugabe eines Thiazids auch bei niedriger eGFR sinnvoll. Und auch die zusätzliche Gabe von Spironolacton, Triamteren oder Amilorid macht pathophysiologisch Sinn. Zur Blutdruckkontrolle soll ein ACE-Hemmer oder AT1-Blocker genutzt werden. Hierunter kann ein Kreatininanstieg bis 30 % als akzeptabel angesehen werden. Die Kombination beider Substanzklassen ist ohne belegten Zusatznutzen, aber zumindest bei kardiovaskulären Vorerkrankungen mit belegtem Risiko [12]. Thrombose- und kardiovaskuläre Prophylaxe Durch Verlust von antithrombotischen Faktoren, Anstieg von Faktor V und VII und Fibrinogen ist das Vorliegen von venösen Thrombosen beim nephrotischen Syndrom häufig (Inzidenz über 20 %). Das höchste Risiko liegt hierbei bei der membranösen Glomerulopathie, hoher Proteinurie und Hypalbuminämie vor [13, 14]. Medjeral-Thomas et al. haben 2014 einen klinisch sicheren Therapiepfad vorgestellt, nachdem bei nephrotischem Syndrom und einem Serumalbumin von 2 bis 3 g/dl Acetylsalicylsäure gegeben wird, bei einem Serumalbumin unter 2 g/dl eine prophylaktische Gabe mit niedermolekularem Heparin begonnen und erst bei Fortbestehen der Hypalbuminämie Phenprocoumon eingesetzt wird [15]. Lee et al. berichteten 2013 einen anderen Algorithmus, in den das Blutungsrisiko und das Thromboserisiko bei membranöser Glomerulopathie einfließt [16]. Hierfür ist die Berechnung mit dem Online-Tool „www. gntools.com“ eine praktische Hilfe. Bislang wird die Prophylaxe überwiegend mit Phenprocoumon oder Warfarin empfohlen. Die neueren, direkten oralen Antikoagulantien machen zwar pathophysiologisch Sinn, deren Pharmakokinetik bei nephrotischem Syndrom wird aktuell aber erst getestet. Da früh auch das kardiovaskuläre Risiko beim nephrotischen Syndrom erhöht ist, ist eine Therapie der Hyperlipidämie und eine Gabe von Acetylsalicylsäure nach Risikoprofil sinnvoll [17]. Infektionsprophylaxe Das Sepsisrisiko bei nephrotischem Syndrom ist hoch, denn der Verlust von Immunglobulinen und Komplementfaktoren macht die Patienten anfällig für Infekte. Im Kindesalter sind dies insbesondere enkapsulierende Keime wie Pneumokokken, im Erwachsenenalter aber auch gramnegative Keime wie Escherichia coli. Daher sollten die Patienten bei infektiöser Symptomatik früh und intensiv abgeklärt werden. Leider ist das Impfansprechen der Patienten nur initial normal, die Impftiter fallen bei nephrotischem Syndrom schnell ab [18]. Auch ist ein IgG-Mangel bei nephrotischem Syndrom ungünstigerweise auch nach Besserung der Protein urie ein Befund über viele Monate [19]. Ernährung und Knochenprotektion Es besteht bei nephrotischem Syndrom die Gefahr der Mangelernährung, auch durch das gastrale Ödem. Eine Proteinzufuhr von 0,8 bis 1 g pro Kilogramm Körpergewicht ist daher wichtig und es sollte idealerweise eine mediterrane Kost 34
HAND AUFS HERZ – FÜR SICH SELBST WÜRDEN SIE AUCH AUF WIRKSAMKEIT UND VERTRÄGLICHKEIT 1* VERTRAUEN ELIQUIS ® verbindet beides • bessere Wirksamkeit vs. Warfarin 1* • weniger schwere Blutungen vs. Warfarin 1* * Zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF-Patienten # bietet ELIQUIS ® gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und weniger schwere Blutungen vs. Warfarin 1‡ # Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten. Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. W i r k s t o ff :Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: H ä u fi g : Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/ Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q1/2016
