PRÄVENTION BEI
PRÄVENTION BEI DYSLIPIDÄMIEN C-Spiegel wurden über die gesamte Studiendauer mit einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 2,2 Jahren aufrechterhalten. Beim Vergleich beider Behandlungsgruppen zeigte sich kein Unterschied im Auftreten von Nebenwirkungen. Welche Ereignis-Reduktion ist von einer LDL-Senkung zu erwarten? Die erwartete Verminderung kardiovaskulärer Ereignisse hängt maßgeblich vom vorhandenen Risiko ab. Je höher das erwartete Risiko eines Ereignisses in den nächsten zehn Jahren und je höher das LDL-C, desto weniger Patienten müssen behandelt werden, um ein Ereignis zu verhindern (number needed to treat, NNT). Bei Patienten mit hohem vaskulärem Risiko und hohen LDL-C-Spiegeln trotz maximaler verträglicher Statindosis plus Ezetimib kommt eine PCSK9- Inhibition in Frage. Bericht: Dr. med. Friederike Günther Referenzen 1. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376: 1713–22. „Bei LDL-C-Konzentrationen bis hinunter zu 20 mg/dl sind zumindest in der kurzfristigen Betrachtung nach heutigem Wissensstand keine negativen Folgen zu erwarten.“ Quelle: Vortrag von Prof. Dr. med. Ulrich Laufs „Dyslipidämien“ im Rahmen des Symposiums Prävention der Herzinsuffizienz und ihrer Komplikationen, am 7.10.2017 in Würzburg. CONFERENCES Auch eine Auswirkung auf das zentrale Nervensystem ist nicht zu erwarten. Das Gehirn, das etwa ein Viertel des gesamten im Körper enthaltenen Cholesterins benötigt, synthetisiert sich diesen wichtigen Nährstoff selbst – das LDL-Molekül ist zu groß, um die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. Eine Senkung des LDL-C in der Peripherie geht also nicht mit einer Senkung im ZNS einher. Bei LDL-C-Konzentrationen bis hinunter zu 20 mg/dl sind zumindest in der kurzfristigen Betrachtung nach heutigem Wissensstand keine negativen Folgen zu erwarten. Langzeitstudien unter Berücksichtigung verschiedener Subgruppen von Patienten stehen noch aus. 40
KOMPLIKATIONEN UND KOMORBIDITÄTEN Diabetes mellitus – Neue Therapien, die renale und kardiovaskuläre Endpunkte reduzieren Diabetes Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen sind sehr oft vergesellschaftet. Was gilt es bei der Behandlung von Typ-2-Diabetikern mit Herzerkrankung zu beachten? Eine leitliniengerechte Behandlung mit RAS-Hemmstoffen und Acetylsalicylsäure, wenn nur diese indiziert sind, führt bei etwa 80 % der Pa tienten mit dieser Kombination von Erkrankungen zu einer effektiven Therapie wie Professor Christoph Wanner im Rahmen des Symposiums Prävention der Herzinsuffizienz und ihrer Komplikationen in Würzburg im Oktober 2017 berichtete. Benötigen die Patienten zusätzlich ein Statin, lässt sich nur noch bei 75 % ein Therapieerfolg erreichen, und wird die zusätzliche Verordnung von Betablockern, Kalziumantagonisten und Diuretika notwendig, dann sind nur noch 50 % der Patienten optimal einzustellen. Dennoch sollten zunächst immer diese bewährten Arzneimittel verordnet werden. Jegliche zusätzlichen, neu entwickelten Medikamente sind nur für diejenigen Patienten gedacht, die auf die leitliniengerechte Therapie nicht wie gewünscht ansprechen. In den letzten Jahren wurden verschiedene neue Ansätze zur zusätzlichen Behandlung bei Risikopatienten untersucht. Die Hemmstoffe der Dipeptidylpeptidase IV, kurz DPP4-Hemmer oder Gliptine, haben „eher enttäuscht“, so Wanner, aber sie könnten eventuell durch multiple Off-Target- Effekte einen renoprotektiven Effekt haben, indem sie der endothelial-mesenchymalen Transition und letztlich der Nierenfibrose vorbeugen. Blutdruck senkt. Gleichzeitig verlieren die Patienten einige Kilogramm Gewicht, da ihnen energiereiche Glucose verlorengeht und eine Lipolyse einsetzt. Es findet auch eine zusätzliche blutdrucksenkende Natriurese statt, weil das Transportprotein Glucose und Natrium zusammen resorbiert und dieser Effekt durch den SLGT2-Inhibitor vermindert wird. Ein überraschendes Ergebnis der ersten Studien mit SGLT2-Inhibitoren war die kardioprotektive und renoprotektive Wirkung der Substanzen, die durch das Zusammenwirken der verschiedenen Substanzeffekte entsteht. Diese spezielle Wirkung wurde in der EMPA-REG-OUTCOME-Studie ausführlicher untersucht. Kardioprotektive und renoprotektive Wirkung Der Glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP1-RA) Liraglutid hat sich in der LEADER-Studie sowohl als kardioprotektiv als auch renoprotektiv erwiesen. Einen interessanten und sehr vielversprechenden Ansatz bieten die SGLT2-Hemmstoffe, die über die Interaktion mit dem Transportprotein Sodium dependent glucose co-transporter (SGLT) die Rückresorption von Glucose in der Niere blockieren. Sie führen über diesen Weg zu einer Glucosurie und damit zu einer Senkung des Blutzuckerspiegels sowie zu einer osmotischen Diurese, was wiederum das zirkulatorische Volumen vermindert und den EMPA-REG-OUTCOME-Studie 7.020 Patienten mit Diabetes Typ 2 und begleitender kardiovaskulärer Erkrankung, aber erhaltener Nierenfunktion wurden randomisiert mit Placebo, 10 mg Empagliflozin oder 25 mg Empagliflozin zusätzlich zu ihrer Basismedikation behandelt. Die Studie lief über median 3,1 Jahre Beobachtungszeit plus median 35 Tage Nachbeobachtung. Zu den wichtigsten Ergebnissen bezüglich der Wirksamkeit gehörten eine statistisch signifikante Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit (HR 0,62) sowie der Gesamtsterblichkeit (HR 0,68) (Abbildung 1). Auch die Anzahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund der Herzinsuffizienz wurde signifikant vermindert (HR 0,65). CONFERENCES 41
