ERWEITERTE
ERWEITERTE HÄMODIALYSE-THERAPIE Anzahl der Poren EDUCATION Stützstruktur Skin Low flux Große MM (15kDa) High flux Porenradius MCO Innerste Schicht (Skin) Abbildung 1: Medium-Cut-off-Membranen (MCO). Albumin (65kDa) HCO Abbildung 2: Verbesserung in der Herstellung der Membranen führte auch zu einer verbesserten Uniformität der Porengröße und -verteilung. Dadurch können Membranen hergestellt werden, die auch große Mittelmoleküle (MM; rosa Balken) entfernen können, ohne dass es zu einem signifikanten Albuminverlust kommt (modifiziert nach [9]). Close the Gap – Steigerung der mittelmolekularen Clearance durch HDx Während herkömmliche Hämodialyseverfahren kleine gelöste und kleinere Mittelmoleküle sehr gut entfernen, ist die Clearance von größeren mittleren Molekülen und proteingebundenen Substanzen schlecht. Vor dem oben geschilderten Hintergrund wurden daher Dialysetechnologien gefordert, welche vor allem die Elimination der größeren Mittelmoleküle verbessern, gleichzeitig aber einen Verlust von Serumalbumin (66 kDa) vermeiden. Moderne High-Flux-Dialysatoren sind zwar effektiv bei der Entfernung kleinerer Mittelmoleküle bis zu 15 kDa, wie z. B. 2 -Mikroglobulin, aber die Poren dieser Dialysatoren sind für Mittelmoleküle >15 kDa zu klein. Die Hämodiafiltration (HDF), bei der zusätzlich zur Diffusion die Konvektion angewendet wird, verbesserte die Clearance von Molekülen bis zu 25 kDa. Große Ergebnisstudien, bei denen HDF mit HD verglichen wurde, haben jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt [11]. Ein grundlegendes Problem herkömmlicher Dialysemembranen ist die herstellungsbedingte Varianz der Porenradien. Die innovative Medium- Cut-off (MCO)-Membran des Theranova® Filters für die HDx-Therapie verfügt über eine sehr gleichmäßige Porenverteilung mit einer uniformen Porengröße (Abbildung 1, 2). Dadurch ergibt sich eine sehr steile Siebkurve, ähnlich der Siebkurve der Niere. So werden selbst noch für große Mittelmoleküle hohe Siebkoeffizienten erreicht, ohne Makromoleküle wie das Albumin in relevantem Ausmaß zu verlieren. Kirsch et al. konnten zeigen, dass MCO-Membranen ein breites Spektrum an Mittelmolekülen effektiver als High-Flux-HD eliminieren und für große gelöste Mittelmoleküle sogar die Leistung einer High-Volume-HDF übertreffen [12]. Inzwischen gibt es erste Ergebnisse aus Studien, die darauf hindeuten, dass über HDx der Erythropoetin-Verbrauch gesenkt, Infektionen, Pruritus, Fatigue und Symptome des Restless-Legs-Syndrom reduziert und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden könnten [13, 14]. 44
ERWEITERTE HÄMODIALYSE-THERAPIE Fazit • Herkömmliche High-Flux (HF)-Filter und Hämodiafiltration sind nicht ausreichend in der Lage, die chronisch erhöhte Konzentration proinflammatorischer und pro-kalzifierender größerer Mittelmoleküle effektiv zu senken. • Die HDx-Therapie erweitert das Spektrum der Moleküle, die sich bei der Dialyse aus dem Blut filtern lassen. Es entsteht ein Filtrationsprofil, das dem der körpereigenen Niere entspricht. • HDx mit Theranova® hat den Vorteil, dass sie mit konventionellen Hämodialyse-Monitoren eingesetzt werden kann. • Erste Studien deuten darauf hin, dass sich Outcome-Parameter wie Lebensqualität unter HDx verbessern könnten. Bericht: Rüdiger Zart Quelle: Symposium „HDx – Innovation in der Dialyse?!“ am 12. Oktober 2019 anlässlich der 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie vom 10. bis 13. Oktober 2019 in Düsseldorf, Veranstalter: Baxter Deutschland GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Baxter Deutschland GmbH. Referenzen 1. Prischl FC, Auinger M, Säemann M et al. Austrian Dialysis and Transplant Registry. Diabetes-related end-stage renal disease in Austria 1965–2013. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(11): 1920–7 2. Kirsch AH, Rosenkranz AR, Lyko R, Krieter DH. Effects of Hemodialysis Therapy Using Dialyzers with Medium Cut- Off Membranes on Middle Molecules. Contrib Nephrol 2017; 191: 158–67. 3. The 2017 Annual Data Report. Available from https:// www.usrds.org/2017/view/Default.aspx [Last accessed November 6, 2019]. 4. AQUA. Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen – Abschlussbericht. Stand: 8. Februar 2016. Available from www.aqua-institut.de/fileadmin/aqua_de/ Projekte/449_Nierenersatztherapie/Nierenersatztherapie_Abschlussbericht.pdf [Last accessed November 6, 2019]. 5. Nordio M, Limido A, Maggiore U et al. Italian Dialysis and Transplantation Registry. Survival in patients treated by long-term dialysis compared with the general population. Am J Kidney Dis 2012; 59(6): 819–28. 6. Kahn MR, Robbins MJ, Kim MC, Fuster V. Management of cardiovascular disease in patients with kidney disease. Nat Rev Cardiol 2013; 10(5): 261–73. 7. Cheung AK, Rocco MV, Yan G et al. Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol 2006; 17(2): 546–55. 8. Locatelli F, Hörl WH. Dialysis: A step towards making online haemodiafiltration a gold standard. Nat Rev Nephrol 2013; 9(6): 316–8. 9. Wolley MJ, Hutchison CA. Large uremic toxins: an unsolved problem in end-stage kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2018; 33(suppl 3): iii6–iii11. 10. European Uremic Toxins (EUTox) Work Group. Uremic Toxin – Data Base. Available from http://www.uremic-toxins. org/EUTox-Purpose.html [Last accessed November 6, 2019]. 11. Nistor I, Palmer SC, Craig JC et al. Convective versus diffusive dialysis therapies for chronic kidney failure: an updated systematic review of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2014; 63: 954–67. 12. Kirsch AH, Lyko R, Nilsson LG et al. Performance of hemodialysis with novel medium cut-off dialyzers. Nephrol Dial Transplant. 2017; 32(1): 165–72. 13. Giuseppe Gernone. Six Months Evaluation of the Expanded Hemodialysis (Hdx) on Removal Efficiency, Anemia, and Quality of Life. J Am Soc Nephrol 2018; 29: Poster TH-PO349. 14. Mauricio Sanabria, Alfonso Bunch, Ricardo Sanchez et al. Vesgail Quality of Life Reported by Patients with Expanded Hemodialysis by the TheraNova Dialyzer in RTS Colombia. J Am Soc Nephrol 2018; 29: Poster TH-P0296. EDUCATION 45
