Magazin connexi für Ärzte, über Nephrologie, Hypertensiologie, Dialyse und Transplantation
IMMER MEHR TABLETTEN
IMMER MEHR TABLETTEN Polypill und Polypharmazie im Alter Frieder Keller, Ulm Vor allem die oralen Antikoagulanzien, die Protonenpumpeninhibitoren und die Statine zeigen eine rasante Verordnungszunahme in den letzten Jahren. Was sind die Gründe? Grund ist erstens die Multimorbidität; die Patienten werden älter und bekommen mehr Krankheiten. Grund ist aber auch die Ärztevielfalt; nicht ein Hausarzt, sondern der Internist, der Nephrologe und noch andere Fachdisziplinen behandeln ein und denselben Patienten. Jeder verschreibt. CONFERENCES Medikamente, die wir ansetzen, haben Nebenwirkungen, deshalb müssen gegen die Nebenwirkungen wieder andere Medikamente zum Einsatz kommen. Es entstehen Verschreibungskaskaden. Nicht zu unterschätzen ist die Selbstmedikation der Patienten. Viele Medikamente sind ja auf dem Markt frei zugänglich wie z. B. Ibuprofen. Die Folgen sind Polypharmazie und in vielen Fällen die Übertherapie. Folgen der Multimedikation sind Zunahme des Interaktionspotenzials und Abnahme der Adhärenz. Was ist zu tun? Mehr Therapieüberwachung? Oder das Verpacken von mehreren Wirkstoffen in ein und dieselbe Pille, oder das gezielte Absetzen? Multimedikation an sich ist kein Risiko für die Patienten; im Gegenteil, man muss annehmen, dass Patienten, die viele Medikamente bekommen, deshalb nicht schlechter dastehen als Patienten mit weniger Medikamenten, weil diese vielen Medikamente Ihnen nützen [1]. Es kommt aber zur Übertherapie: Patienten auf Station im Krankenhaus erhalten eine strenge antihypertensive The- 16
IMMER MEHR TABLETTEN Warum? … Was folgt? … Was tun? Multimorbidität Ärztevielfalt Verschreibungskaskaden Selbstmedikation Polypharmazie Übertherapie Pharm Surveillance? Interaktionspotenzial Polypill! Adhärenz Deeskalieren? Deprescribing! Abbildung 1: Multimedikation und die Folgen. rapie während sie die meiste Zeit im Bett liegen. Wenn sie dann zu Hause sind, ist der Blutdruck viel zu niedrig [2]. Viel spekuliert wird über das Interaktionspotenzial. Die Möglichkeit einer Interaktion ergibt sich aus dem Binominalkoeffizienten (Abbildung 2): Bei fünf Medikamenten gibt es zehn Möglichkeiten einer Interaktion, bei sechs Medikamenten sind das schon 15 Möglichkeiten und bei 20 Medikamenten bestehen 190 Möglichkeiten einer Interaktion. Durchaus nicht alle Arzneimittelinteraktionen sind eine Katastrophe. Im Gegenteil, es gibt sehr nützliche Interaktionen, etwa 50 % aller Arzneimittelkombinationen dürften durchaus sinnvoll sein, beispielsweise die pharmakokinetische Boosterung der antiviralen Therapie mit Ritonavir oder die pharmakodynamische Verstärkung der Ciclosporin wirkung intrazellulär durch Everolimus. Aber die Therapietreue nimmt mit der Zahl der Medikamente ab [3]. Zu bezweifeln ist, ob der kritische Kommentar von anderen Experten wie den Pharmazeuten wirklich hilft. Nur wer den Patienten betreut, kann abschätzen, was überflüssig ist. Polypill- oder Fixdose-Kombinationen n! Binominalkoeffizient= = 5 5 . 4 . 3 . 2 . 1 = =10 (n – k)! . k! 2 (3 . 2 . 1) . (2 . 1) Number needed to treat (NNT) vs. Number needed to harm (NNH) NNT= NNH= 100 Endpunkt kontrolle (%) – Endpunkt therapie (%) 100 UAW therapie (%) – UAW kontrolle (%) Abbildung 3: Der Nutzen von PPIs ist nur gesichert für eine Therapiedauer von 30 Tagen [5]. Da Multimedikation zunehmend notwendig sein wird, ist die Entwicklung von Polypill- oder Fixdose-Kombinationen durchaus sinnvoll. Moderne Hochdrucktherapie geschieht mit Polypill-Kombinationspräparaten. Eine Polypill aus ACEi und Diuretikum oder Statin verbessert bei Hochdruckpatienten die Adhärenz und damit die Blutdruckeinstellung und die Cholesterinsenkung [4]. Auch die Diabeteseinstellung mit neuen oralen Antidiabetika wird in Kombination besser. Abbildung 2: Binominalkoeffizient. Endpunkt Kontrolle=15 % Therapie=10 % NNT=20 UAWs Therapie=5 % Kontrolle=2,5 % NNH=40 CONFERENCES 17
