NIERENERSATZTHERAPIE
NIERENERSATZTHERAPIE EDUCATION Frühzeitige Aufklärung PD-Katheteranlage an jedem Wochentag Training zu Hause/ Zentrum (APD) lerweile einen Anteil von etwa 30 %, die Hälfte aller Dialysepatienten (HD und PD zusammen) ist über 80 Jahre alt. „Dabei fragten wir uns, wie wir auch ältere Patienten und ihre Angehörigen vom PD-Verfahren überzeugen können, von dem wir aus Studien wissen, dass es zumindest gleichwertig, wenn nicht sogar besser ist als die Hämodialyse.“ Demnach braucht es zur Umsetzung von „PD First“ bestimmte organisatorische und strukturelle Patientenwünsche berücksichtigen Vorstationär Stationär Bereitstellung von Infomaterial OP-Begleitung und Besprechung mit Chirurgen Individuelle Nachschulung Nach Entlassung Ambulanztermin 1x/Monat Hausbesuch mit den Angehörigen Stationäre Betreuung durch das Dialysezentrum Untersuchung auf renale Restfunktion 1x/Quartal Abbildung 2: Vom Patientengespräch zur Umsetzung Quelle: MVZ Dialysezentrum Schweinfurt Voraussetzungen: So hat das Dialysezentrum eine eigenständige Abteilung mit zwei Vollzeitkräften, die sich um PD/Heimdialyse bzw. 28 ambulante PD- Patienten, zehn PD-Zentrumspatienten (assistierte PD, APD) und acht Heimhämodialysepatienten (=36 % aller Dialysepatienten im Zentrum, Stand September 2018) kümmern und deren Schulung übernehmen. Die Katheterimplantationen erfolgen im Krankenhaus, zu dessen Chirurgenteam Schwedler zufolge ein „guter Draht“ bestehe und wo eine PD-Katheteranlage kurzfristig an jedem Wochentag möglich sei. Führt der Patient nach entsprechendem Training die PD zu Hause durch, kommt er fortan lediglich einmal pro Monat zu Kontrolluntersuchungen in die Zentrumsambulanz (Abbildung 2). Zur Optimierung der Heimdialyse lässt sich auch die Telemedizin – im Sinne eines Remote Patient Managements – einsetzen. Ein Beispiel ist das cloudbasierte System „Sharesource“ der Firma Baxter, das PD-Patienten und Kliniken bzw. Zen tren miteinander verbindet: Es liefert auf Abruf präzise Daten, um potenzielle Probleme der Pa tienten möglichst zeitnah erkennen zu können [8]. Bericht: Dr. Klaus Fleck Quellen: Presseveranstaltung „Möglichkeiten und Chancen der Peritonealdialyse“ am 27.09.2018 und Symposium „PD First – aber wie? – Strategien zur Implementierung in die Dialysepraxis“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie am 28.09.2018 in Berlin, Veranstalter: Baxter Deutschland GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Baxter Deutschland GmbH Referenzen: 1. Medical Network (MNC) GmbH. Jahresbericht 2017 für den G-BA zur Qualität in der Dialyse. Online unter: https:// www.g-ba.de/downloads/17-98-4613/2018-07-19_ QSD-RL_MNC-Jahresbericht-2017_Bericht.pdf 2. USRDS Annual Data Report 2016: Volume 2. Online unter: https://www.usrds.org/2016/download/v2_c13_Int- Comp_16.pdf 3. Robinski M et al. The Choice of Renal Replacement Therapy (CORETH) project: study design and methods. Clin Kidney J. 2014 Dec;7(6):575–581. 4. Robinski M et al. Shared decision-making in chronic kidney disease: A retrospection of recently initiated dialysis patients in Germany. Patient Education and Counseling 2016 Apr;99(4):562-570. 5. CORETH-Forschungsprojekt 2017. Online unter: https:// www.dgfn.eu/pressemeldung/nierenersatztherapiecoreth-forschungsprojekt-liefert-neue-erkenntnissezur-verfahrenswahl.html 6. Neumann D et al. Peritoneal dialysis is associated with better cognitive function than hemodialysis over a oneyear course. Kidney Int. 2018 Feb;93(2):430-438. 7. Joachim E et al. Association of Pre-Transplant Dialysis Modality and Post-Transplant Outcomes: A Meta-Analysis. Perit Dial Int. 2017 May-Jun;37(3):259-265. 8. Baxter Press Release May 2018. Online unter: https:// www.baxter.com/baxter-newsroom/baxter-unveiledupdates-sharesource-remote-patient-managementplatform-home 52
NEUE WEGE FÜR IHRE HOCHRISIKOPATIENTEN PCSK9-Inhibitoren im täglichen Einsatz Symposiumsbericht Die europäische Leitlinie zur Dyslipidämie fordert eine risikoadaptierte Einstellung des LDL-Cholesterins (LDL-C) . Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis sollte ein LDL-C-Zielwert von 70 mg/dl (1,8 mmol/l) nicht überschritten werden [1]. Im klinischen Alltag werden solche Werte unter Standardtherapie allerdings nur selten erreicht, wie der Nephrologe und Lipidologe Priv.-Doz. Dr. Volker Schettler aus Göttingen in einem Vortrag anlässlich der 10. Jahrestagung der DGfN im September 2018 in Berlin ausführte. Bei statinintoleranten Patienten mit anhaltend hohen LDL-C-Spiegeln und Patienten mit hohem oder sehr hohem vaskulärem Risiko, die trotz Statinen und weiteren Lipidsenkern die vorgegebenen LDL-C-Zielwerte nicht erreichen, sollte ein PCSK9-Hemmer [2] und – als Ultima Ratio – auch eine Lipoproteinapherese erwogen werden. Die positive Wirkung einer Lipidsenkung auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Dyslipidämie steht mittlerweile außer Frage. In einer 2016 publizierten Metaanalyse von Silverman et al. mit über 312.000 Teilnehmern aus 49 Studien der Jahre 1966 bis 2016 mit insgesamt fast 40.000 schweren vaskulären Ereignissen (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt [MI], akutes Koronarsyndrom, koronare Revaskularisation, Schlaganfall) ging eine Senkung der LDL- C-Konzentration um 1 mmol/l (40 mg/dl) mit einer Reduktion des relativen Risikos für schwere kardiovaskuläre Ereignisse von 23 % einher [3]. Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko sind laut der im Jahr 2016 neu aufgelegten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) zur Dyslipidämie jene, die bereits eine dokumentierte kardiovaskuläre Erkrankung, einen Diabetes mellitus mit Endorganschäden oder ein Risiko nach ESC-Heart- SCORE von ≥10 % aufweisen [1]. Da kardiovaskuläre Erkrankungen mit der Niereninsuffizienz (CKD) pathophysiologisch und prognostisch eng verbunden sind, muss auch bei allen Patienten mit CKD-Stadium 3–5 von einem hohen bis sehr hohen kardiovaskulären Risiko ausgegangen werden. Zielwerte im klinischen Alltag Die europäische Leitlinie fordert für Patienten mit sehr hohem Risiko einen LDL-C-Zielwert von
