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Leseprobe CONNEXI Nephrologie Dialyse Transplantation Ausgabe 7-2019

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medizinisches Fachmagazin über Nephrologie, Hypertensiologie, Dialyse, Transplantation und Biomarker der kardiorenalen Achse, für Ärzte, mit retrospektiven Berichten vom Fachkongressen: ERA EDTA, Nephrologisches Seminar Heidelberg, Symposium Biomarker der kardiorenalen Achse, 2019

sHPT … weil es gut

sHPT … weil es gut verträglich ist und es nicht zu Wechsel wirkungen mit anderen Medikamenten kommen kann.“ Prof. Dr. med. Helmut Reichel, Villingen-Schwenningen EDUCATION Herr Professor Reichel, eine Limitation der Calcimimetikatherapie waren häufig gastrointestinale Beschwerden. Welchen Eindruck haben Sie im klinischen Alltag mit Etelcalcetid gewonnen, wie verträglich ist die i.v.-Substanz? Wir haben nun fast zwei Jahre Erfahrung mit Etelcalcetid in der Praxisroutine und meine subjektive Beobachtung ist, dass das Medikament keine oder nur wenige gastrointestinale Nebenwirkungen hervorruft. Das macht schon einen erheblichen Unterschied zu Cinacalcet. Die Hoffnung war ja auch, dass sich das i.v.-Präparat als verträglicher erweist, jedoch hatte die Head-to- Head-Studie [5] diesbezüglich enttäuscht. Möglicherweise hatte das Studiendesign zu einem Überreporting geführt, die Patienten wurden mehrmals täglich nach Nebenwirkungen gefragt – anders kann ich mir die Diskrepanz zwischen Studienergebnis und unserer Erfahrung in der Praxis kaum erklären. Beide Calcimimetika, Cinacalcet wie Etelcal cetid, senken den Calciumspiegel. Wie bewerten Sie diese Nebenwirkung? Es gibt einige Patienten, bei denen der Calciumspiegel nach Initiierung einer Calcimimetikatherapie deutlich abfällt. Somit ist es unbedingt erforderlich, nach Beginn der Therapie den Calciumspiegel zu monitorisieren, wie es auch die Fachinformationen [6, 7] vorsehen. Milde Hypocalcämien verlaufen in der Regel nicht symptomatisch. Die Open-Label-Extension-Studie [8] hat auch gezeigt, dass das Calcium im Verlauf der Therapie nicht weiter abfällt, sondern sich nach zwei, drei Monaten stabilisiert bzw. wieder steigt. Pathogenetisch ist das damit zu erklären, dass ein Hungry-Bone-Syndrom ausgelöst wird und Calcium in die Knochen eingebaut wird. Dieses ist aber in der Regel selbstlimitierend. Stichwort Polymedikation: Dialysepatienten müssen viele Tabletten einnehmen. Welche Vorteile hat die i.v.-Therapie jenseits der Adhärenz- Thematik? Dadurch, dass das Etelcalcetid proteolytisch abgebaut wird und nicht über Zytrochrome ist das Potenzial für medikamentöse Interaktionen sehr viel geringer bzw. nahezu nicht vorhanden. Es gibt kein bekanntes Risiko für eine pharmakokinetische Wechselwirkung mit Etelcalcetid. In vitro hat Etelcalcetid CYP-Enzyme weder inhibiert noch induziert oder wurde durch sie abgebaut. Auch das spricht letztlich für die i.v.-Therapie mit Etelcalcetid, denn bei Cinacalcet hingegen sind eine Reihe an Interaktionen bekannt, unter anderem auch mit Medikamenten, die bei diesen Dialysepatienten auch eingesetzt werden. Bekannte Beispiele sind u.a. Metoprolol, ein Betablocker oder verschiedenen Psychopharmaka. Kurz zusammengefasst – warum verschreiben Sie Etelcalcetid? Ich gebe Etelcalcetid, weil es gut verträglich ist und es nicht zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten kommen kann. Darüber hinaus entlastet die i.v.-Gabe die Patienten und stellt die Adhärenz sicher. 18

sHPT … weil es wirksam ist und zu einer anhaltenden Senkung der wichtigsten sHPT- Parameter führt.“ Prof. Dr. med. Frank Strutz, Wiesbaden Herr Professor Strutz, wie beurteilen Sie das Potenzial von Etelcalcetid, alle Parameter des sHPT leitliniengerecht zu behandeln? Etelcalcetid senkt alle relevanten Parameter des sHPT. Andere nicht calcimimetische sHPT-Therapien, damit meine ich vor allem Vitamin-D-Analoga, senken zwar auch das Parathormon (PTH) ab, aber führen zu einem Anstieg des Serumphosphats und des Serumcalciums. Letzteres soll laut KIDIGO- Leitlinien zur CKD-MBD [1] jedoch vermieden werden, da Hypercalcämien mit einem höheren Risiko für Gefäßkalzifikationen einhergehen. Wie schätzen Sie die Effizienz der Calcimimetikatherapie hinsichtlich klinischer Effekte ein? Die ADVANCE-Studie [2] hat schon vor knapp zehn Jahren eine Reduktion der Kalzifikation an den Klappen, also Aorten- und Mitralklappen, unter Calcimimetikatherapie mit dem früheren oralen Cinacalcet gezeigt. Ein klinischer Effekt zeichnete sich meines Erachtens auch in der EVOLVE-Studie [3] ab – trotz ihres ebenfalls negativen Ergebnisses, was u.a. daran lag, dass der Altersdurchschnitt in der Verumgruppe ein Jahr höher war. Die BONAFIDE - Studie [4] brachte dann noch ein weiteres sehr überzeugendes Argument für die Behandlung mit einem Calcimimetikum: Im Vergleich zur Kontrollgruppe war die Knochenhistologie nach einjähriger Therapie deutlich verbessert. nicht unterlegen war – im Gegenteil, es war sogar effizienter: 232 von 340 (68,2 %) Dialysepatienten der Etelcalcetid-Gruppe erreichten einen Rückgang der mittleren PTH-Konzentration im Serum um mindestens 30 % gegenüber dem Ausgangswert in den Wochen 20–27, während es in der Cinacalcet-Gruppe 198 von 343 Patienten (57,7 %) waren. Hinsichtlich der Nebenwirkungsrate gab es im Rahmen der Studie keine bedeutsamen Unterschiede. Interessanterweise bestätigt sich dies im klinischen Alltag nicht, im Gegenteil. Unter Etelcalcetid beobachten wir kaum Nebenwirkungen. Ein höheres Hypocalcämierisiko, das unter beiden Calcimimetika zu beobachten ist, lässt sich durch regelmäßige Calciumkontrollen gut in den Griff bekommen. Welchen Vorteil bietet Etelcalcetid im Vergleich zu Cinacalcet im Hinblick auf die Therapieeffizienz, welche wesentlichen Erkenntnisse ziehen Sie aus der Head-to-Head-Studie? Etelcalcetid greift an der extrazellulären Domäne des calciumsensitiven Rezeptors an und weist als größeres Molekül gegenüber Cinacalcet eine längere Halbwertszeit auf. Die Head-to-Head-Studie [5] hatte gezeigt, dass Etelcalcetid gegenüber dem oralen Präparat im Hinblick auf die PTH-Senkung Kurz zusammengefasst – warum verschreiben Sie Etelcalcetid? Ich gebe Etelcalcetid, weil es wirksam ist und zu einer anhaltenden Senkung der wichtigsten sHPT- Parameter führt. Die i.v.-Darreichungsform gewährleistet darüber hinaus eine 100%ige Adhärenz und letztlich erreichen wir dadurch eine Kostenersparnis. Die Barmer-Krankenkasse beispielsweise schreibt derzeit Nephrologen an und bittet sie, Etelcalcetid statt Cinacalcet einzusetzen. EDUCATION 19

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