70 % 60 50 40 41 63 49
70 % 60 50 40 41 63 49 30 26 20 10 0 11 PCSK9i und Kombination 4 9 PCSK9i allein ohne KHK mit KHK orale Lipidsenker 10 unbehandelt Abbildung 2: Lipidsenkende Therapie vs. KHK: Patienten ohne bestehende KHK bleiben häufiger unbehandelt als Patienten mit bestehender KHK und erhalten seltener einen PCSK9-Inhibitor. 80 % 70 60 50 40 30 20 10 0 CONFERENCES 71 11 56 41 PCSK9i und Kombination 60 4 33 9 PCSK9i allein ohne KHK 20 mit KHK orale Lipidsenker unbehandelt behandelt. Mit KHK bleiben 10 % der FH-Patienten unbehandelt, 49 % erhalten orale Lipidsenker, 41 % werden mit einem PCSK9-Inhibitor oder einer Kombinationstherapie behandelt (Abbildung 2). Die Zielwert-Erreichung wird durch den Einsatz der PCSK9-Inhibitoren verbessert. Ohne PCSK9- Inhibitor erreichen 14 % der Patienten mit KHK 14 8 8 Abbildung 3: Zielwerterreichung: Der LDL-Zielwert für FH-Patienten ohne bestehende KHK beträgt 100 mg/dl (2,6 mmol/l), der LDL-Zielwert für FH-Patienten mit bestehender KHK beträgt 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Die Zielwerte werden eher von FH-Patienten ohne bestehende KHK erreicht. Die Zielwerterreichung ist unter Nutzung von PCSK9-Inhibitoren wahrscheinlicher. 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 202 -12 PCSK9i und Kombination 137 18 PCSK9i allein Distanz zum Zielwert 57 orale Lipidsenker Behandlungseffekt unbehandelt Abbildung 4: Distanz zum Zielwert und Behandlungseffekt: Die Distanz zum Zielwert ist bei kombiniertem Einsatz von PCSK9-Inhibitoren und oralen Lipidsenkern am kleinsten und der Behandlungseffekt am größten. 120 0 100 und 20 % der Patienten ohne KHK den Zielwert. Mit PCSK9-Inhibitor erreichen 56 % der Patienten mit KHK und 71 % der Patienten ohne KHK den Zielwert (Abbildung 3). Der Behandlungseffekt ist unter Einsatz von PCSK9-Inhibitoren am größten und die Distanz zum Zielwert am kleinsten (Abbildung 4). Diskussion Der größte Teil der FH-Patienten wird zum Zeitpunkt des Einschlusses in das Register bereits mit lipidsenkenden Mitteln behandelt. Liegt bereits eine KHK vor, ist der Anteil größer. Dennoch bleiben 26 % der Patienten ohne KHK und 10 % der Patienten mit KHK entgegen der Leitlinienempfehlung ohne Behandlung. Gründe hierfür können Unverträglichkeit bzw. Nebenwirkungen der Medikamente sowie der Glaube an die „Cholesterinlüge“ sein. Obwohl mehr als Dreiviertel der Patienten eine lipidsenkende Therapie erhalten, ist die Senkung des LDL-C-Wertes nur bei einem Teil der Patienten zum Zeitpunkt des Einschlusses in das Register ausreichend, um die Zielwerte zu erreichen. Die sehr hohen LDL-Ausgangswerte können in den meisten Fällen auch bei Einsatz von Atorvastatin und bei Kombination mit anderen konventionellen lipidsenkenden Medikamenten nicht ausreichend reduziert werden. In diesen Fällen sollte über den zusätzlichen Einsatz von PCSK9-Inhibitoren nachgedacht werden. Die Zielwerterreichung kann dadurch wesentlich verbessert werden. Leider werden diese neuen Medikamente in der Praxis noch zu selten und hauptsächlich in der Sekundärpräven tion eingesetzt. Das Potenzial zur Vermeidung schwerer Herz- Kreislauf-Ereignisse bleibt dadurch ungenutzt. Limitation Bei einem großen Teil der Patienten erfolgte der Einschluss in das Register bei der erstmali- 38
ZWISCHENERGEBNISSE gen Vor stellung bei einem Lipidspezialisten. Dadurch wird eine im Anschluss erfolgte Therapieumstellung/‐intensivierung und eine dadurch resultierende Verbesserung der Zielwerterreichung zu diesem Zeitpunkt nicht erfasst. Diese Daten werden in einer Folgebefragung erhoben. Die Datenerhebung beruht auf den Angaben von Patienten und Ärzten sowie bereits vorhandenen Blutwerten. Dadurch liegen nicht in allen Fällen komplette Datensätze bzw. alle Blutwerte vor. Die Ausgangs-LDL-Werte wurden teilweise anhand der angegebenen Medikation berechnet [14], da keine Werte vor Therapie vorhanden waren. Zusammenfassung Trotz medikamentöser Therapie werden die von internationalen Leitlinien empfohlenen Zielwerte nur selten erreicht. Das große Potenzial der neuen PCSK9-Inhibitoren wird bisher noch nicht ausreichend genutzt, viele Patienten, vor allem in der Primärprävention, sind bei Einschluss in das CaRe High-Register untertherapiert. Weitere Informationen zum CaRe High-Register und zur Teilnahme finden Sie unter: www.carehigh.de. Referenzen 1. Schmidt N, Schmidt B, Dressel A et al. Familial hypercholesterolemia in primary care in Germany. Diabetes and cardiovascular risk evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (DETECT) study. Atherosclerosis 2017; 266: 24–30. 2. Slack J. Risks of ischaemic heart-disease in familial hyperlipoproteinaemic states. Lancet 1969; 2(7635): 1380–2. 3. Austin MA. Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia: a huge prevalence review. Am J Epidemiol [Internet]. 2004; 160(5): 407–20. 4. Hobbs HH, Brown MS, Goldstein JL. Molecular genetics of the LDL receptor gene in familial hypercholesterolemia. Hum Mutat 1992; 1(6): 445–66. 5. Hobbs HH, Brown MS, Russell DW et al. Deletion in the gene for the low-density-lipoprotein receptor in a majority of French Canadians with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 1987; 317(12): 734–7. 6. Tolleshaug H, Hobgood KK, Brown MS, Goldstein JL. The LDL receptor locus in familial hypercholesterolemia: multiple mutations disrupt transport and processing of a membrane receptor. Cell 1983; 32(3): 941–51. 7. Whitfield AJ, Barrett PH, van Bockxmeer FM, Burnett JR. Lipid disorders and mutations in the APOB gene. Clin Chem 2004; 50(10): 1725–32. 8. Defesche JC, Pricker KL, Hayden MR et al. Familial defective apolipoprotein B-100 is clinically indistinguishable from familial hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1993; 153(20): 2349–56. 9. Abifadel M, Varret M, Rabès J-P et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet [Internet] 2003; 34(2): 154–6. 10. Versmissen J, Oosterveer DM, Yazdanpanah M et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008; 337: a2423. 11. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J [Internet] 2013; 34(45): 3478–90a. 12. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al.; ESC Scientific Document Group 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999–3058. 13. Schmidt N, Grammer T, Gouni-Berthold I et al. CaRe high – Cascade screening and registry for high cholesterol in Germany. Atheroscler Suppl. 2017; 30: 72–6. 14. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006; 49(4): 288. Dr. rer. nat. Nina Schmidt CaRe High, D•A•CH-Gesellschaft Prävention von Herz- Kreislauf-Erkrankungen e.V. Industriestraße 41a, 68169 Mannheim Prof. Dr. med. Winfried März SYNLAB Akademie für Ärztliche Fortbildung P5, 7, 68161 Mannheim Dr. rer. nat. Alexander Dressel D•A•CH-Gesellschaft Prävention von Herz-Kreislauf- Erkrankungen e.V. Industriestraße 41a, 68169 Mannheim CONFERENCES 39
