NEUROCHIRURGIE
NEUROCHIRURGIE CONFERENCES trotz intensivmedizinischer und endovaskulärer Therapie innerhalb weniger Tage zu einer raumfordernden Schwellung und transtentoriellen Herniation mit hoher 1-Jahres-Mortalität von 50−80 % führen [2−8]. Unter den Überlebenden gibt es eine hohe Anzahl von Patienten mit schwerer Pflegebedürftigkeit, nur bis zu 5 % der Patienten finden in ein Leben mit nur leichten Alltagseinschränkungen (modifizierte Rankin-Skala [mRS] ≤2) zurück [3−8]. DESTINY, DECIMAL & HAMLET – Verbesserung des Outcomes Die dekompressive Hemikraniektomie führt zu einer Verbesserung des neurologischen Outcomes und Reduktion der Mortalität. Eine gepoolte Analyse der Daten von drei europäischen prospektiven, multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studien (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery – DESTINY-Studie in Deutschland, Early Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction – DECIMAL-Studie in Frankreich, Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial – HAMLET-Studie in den Niederlanden) schloss 93 Patienten mit einem mittleren Alter von 45 Jahren, die einen raumfordernden Mediainfarkt erlitten, ein. Hiervon wurden 42 Patienten einer intensivmedizinischen Therapie und 51 Pa tienten einer dekompressiven Hemikraniektomie und intensivmedizinischen Therapie zugeteilt [3−6]. Der primäre Endpunkt war neurologisches Outcome nach einem Jahr, welches als mRS- Punktwert in günstiges Outcome (mRS 0–4) und ungünstiges Outcome (mRS 5–6) dichotomisiert wurde. Die Dekompression führte zu einer absoluten Risikoreduktion des ungünstigen Outcomes nach einem Jahr um 51,2 % (95 % KI 33,9−68,5; OR 0,10, 95 % KI 0,04−0,27). Sekundäre Endpunkte wie mRS>3 und Tod nach zwölf Monaten wurden durch eine Kraniektomie ebenso reduziert (mRS>3: OR 0,33, 95 % KI 0,13−0,86; Tod: OR 0,10, 95 % KI 0,04−0,27). Allerdings konnten die Studien aufgrund des limitierten Einschlussalters (18−60 Jahre) nicht klären, ob auch Patienten mit einem höheren Alter von einer dekompressiven Kraniektomie profitieren. DESTINY II – Reduktion der Mortalität Aus diesem Grund wurde die DESTINY-II-Studie in Deutschland initiiert, die 112 Patienten mit einem Medianalter von 70 Jahren (Einschlusskriterium: 61−80 Jahre) und einem malignen Mediainfarkt einschloss und analog der DESTINY-Studie in eine operative oder konservative Gruppe randomisierte [7]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil die dekompressive Kraniektomie bereits nach Auswertung von 83 Patienten den Anteil der Überlebenden ohne schwere Behinderung nach sechs Monaten (mRS 0−4) als primären Endpunkt erhöhte (OR 2,91, 95 % KI 1,06−7,49) [7]. Da dies vor allem auf die Reduktion der Mortalität zurückgeführt und eine Verbesserung des Anteils der Überlebenden mit mRS 0−3 im Vergleich zu den Studien mit jüngerem Einschluss alter durch eine Dekompression nicht erzielt werden konnte, wurde kontrovers diskutiert, ob der höhere Anteil an Überlebenden mit schwerer Beeinträchtigung überhaupt eine zu akzeptierende Lebensqualität erreiche. Eine retrospektive Analyse von 79 Pa tienten, bei denen eine Hemikraniektomie nach malignem Mediainfarkt durchgeführt wurde, untersuchte das neurologische Outcome und die subjektive Einschätzung der Lebensqualität bei Pa tienten unter 60 Jahren im Vergleich zu über 60-jährigen Patienten [9]. Obwohl die Gruppe der 26
NEUROCHIRURGIE genannt „Disability Paradox“, wird vor allem der höheren Wertschätzung des sozialen Umfelds im Vergleich zur körperlichen Beeinträchtigung durch ältere Patienten zugeschrieben [10]. Dr. med. Katharina A.M. Hackenberg katharina Hackenberg@umm.de Prof. Dr. med. Daniel Hänggi daniel.haenggi@umm.de Älteren unter höheren funktionellen Einschränkungen litt (mRS 0−3, p=0,046; mRS 0−4, p=0,005), schätzten die Älteren ihre Lebensqualität als höher ein und hatten einen besseren psychologischen Zustand (p=0,019). Des Weiteren würde ein höherer Anteil der Älteren einer Operation erneut zustimmen (p=0,07) [9]. Dieses Phänomen, Ob die Hemikraniektomie zu einem schlechteren neurologischen Outcome führt, wenn der maligne Schlaganfall die dominante Hemisphäre betrifft, wurde in Studien bisher nur spärlich untersucht. Die gepoolte Analyse der Daten der Decompressive-Hemicraniectomy-in-Elderly-Patients-With Space-Occupying-Infarction-(DECAP)-Studie und der DESTINY-II-Studie zeigte bei 79 Patienten älter als 60 Jahre keinen Einfluss einer betroffenen dominanten Hemisphäre auf das klinische Outcome (mRS 0–4) nach dekompressiver Hemikraniektomie (OR 0,79, 95 % KI 0,39−1,57) [11]. Es ist fragwürdig, ob die Auswirkung einer Aphasie mittels mRS-Wert repräsentativ erfasst werden kann. Aus diesem Grund sollten zur Klärung dieser Frage in zukünftigen Studien differenziertere Tests wie z. B. der Montreal Cognitive Assessment Test verwendet werden. Ungeklärt bleibt bis dato der optimale Zeitpunkt der dekompressiven Kraniektomie. Eine retro spektive landesweite Datenbankanalyse von 1.301 Patienten in den Vereinigten Staaten, bei denen eine Dekompression nach erlittenem Schlaganfall durchgeführt wurde, zeigte, dass eine Dekompression nach 48 Stunden mit einem schlechten Outcome im Vergleich zur frühen Operation innerhalb von 48 Stunden assoziiert war (OR 1,12, 95 % KI 1,05−1,31) [12]. Um eine Hernia tion zu vermeiden, sollte eine Hemikraniektomie nach aktuellem Stand möglichst frühzeitig erfolgen, allerdings sind randomisiert-kontrollierte Studien zur Klärung dieser Frage dringend nötig. Ebenso ist die Größe der Kraniektomie bisher unklar. Eine retrospektive Auswertung von 97 Patienten mit Dekompressionen nach malig- CONFERENCES 27
